Under slutet av psykologprogrammet hade vi en föreläsning om självmord. Föreläsaren var psykolog och hade arbetat länge med suicidala patienter. En sak han sa fastnade mer än något annat. Det handlade om vad som händer med den professionelle om en av dess patienter begår självmord. Han sa att om man bara journalför korrekt kan man ha utfört "vilken skitbehandling som helst" utan att ställas till svars för det.
Men, sa han, om man har gjort en seriös behandlingsinsats och patienten ändå tar livet av sig, samtidigt som man inte journalfört korrekt, då kommer man att råka illa ut.
Vad han satte ord på var alltså att systemet premierar den som är administrativt korrekt framför den som utför behandling med kvalitet.
Ett par år senare, när jag arbetade inom barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholm, var jag på ett heldagsseminarium som hölls om suicid. Föreläsarna sa att vi som professionella sitter i en rävsax eftersom det inte finns någon metod som på ett tillförlitligt sätt kan avgöra vilken patient som kommer att ta livet av sig. Ändå krävs av oss att vi gör suicidriskbedömningar enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Bedömningarna ska även vara journalförda och administrativt korrekta.
Det är som om budskapet till oss professionella är: "Eftersom det är mycket svårt att genomskåda en person som verkligen bestämt sig för att dö är det centrala för oss professionella att agera korrekt och att dokumentera denna korrekthet. Då minimerar man risken att själv bli klandrad när självmordet är ett faktum".
Nollvision
I en artikel på DN Debatt i början av 2024 skrev psykiatern och professorn Christian Rück om suicid. Han tog upp frågan om det är dags att slopa den nollvision som finns i Sverige sedan 2008.
Han argumenterade för att nollvisionen skapar en falsk föreställning om att alla självmord kan förhindras, att det lägger ytterligare skuld på anhöriga och vårdpersonal och att det därför riskerar att försvåra arbetet med suicidnära personer ytterligare. Vidare skrev han att det vore konstruktivt att ersätta "orimliga mål" med "rimliga mål". Kanske kan vi då undvika att lägga ned värdefull energi på insatser utan effekt?
Kärnan är denna. För att samhället skulle kunna uppnå noll självmord per år skulle det kräva att vi har metoder att förutse varje suicid. Det skulle också krävas att vi har metoder att förhindra varje suicid när vi identifierat den som kommer att genomföra handlingen. Rück skriver:
Hur väl kan man förutse suicid? Många som tar sitt eget liv har vid senaste vårdbesöket bedömts ha låg risk, och den överväldigande majoriteten av dem som skulle kategoriseras som personer med hög risk kommer inte att dö av självmord. Även om de bästa metoder som är kända används är träffsäkerheten inte hög.
Vi känner igen det från det jag fick lära mig som anställd inom barn- och ungdomspsykiatrin. Rück skriver vidare:
Omöjliga mål riskerar att demoralisera, och att få målen att framstå som byråkratiska produkter utan relevans. Man strävar år efter år efter något som inte går att uppnå, vilket kan leda till ett ”blame game” kring vems fel det är att målen inte nås, när det egentligen är de orealistiska målen som är problemet. /.../ Det kan också leda till att vård ges på fel sätt som till exempel om en läkare lägger in alla på sjukhus som någonsin tänkt tanken om suicid, bara för att skydda sig själv mot risken att en patient skulle kunna ta sitt liv, trots att åtgärden egentligen inte är bra för patienten.
Om man vill spetsa till det så låter budskapet till ansvarig vårdpersonal såhär: "Eftersom det inte finns några säkra bedömningsinstrument så är det viktigt att man sköter administrationen perfekt. Annars kan man verkligen råka illa ut. För någon ordning måste det vara, och någons ansvar måste det också vara när någon begår suicid!"
"Självmordsspöket"
Någon gång hörde jag begreppet "självmordspöket" användas. Nu hittar jag det inte när jag googlar. Kanske var det bara ett ord som en enskild person uttryckte i stunden? Hur som helst var det ett begrepp som gestaltade det som Rück skrev om i sin debattartikel – att vården riskerar att förvärra situationen för den suicidale. Om rädslan för att man själv, som vårdpersonal, kan ses som ansvarig för att någon tar sitt liv, då finns risk för att denne alltid tar det säkra före det osäkra, och fokuserar mer på kontroll, säkerhet och administrativ korrekthet, snarare än på en god vård.
"Självmordsspöket" handlar alltså om att rädslan för att personer ska ta sina liv kan göra mer skada än nytta. Det här fenomenet riskerar leda till att vården övertar individens vilja att leva. Det kan bli som en kamp, ju mer vården säkerställer att individen inte kan ta livet av sig desto mer energi ägnar hen åt att visa att hen vill dö. Rädslan som väcks hos personalen leder till än mer kontroll. Till slut blir inlåsning och medicinering de enda alternativen.
Det destruktiva med det här scenariot är att det riskerar att leda till att behandlingen handlar mer om att patienten inte ska dö än om vad det är som kan göra livet värt att leva. En sådan dynamik riskerar att bli till en dragkamp där ingen kraft som tillförs leder framåt.
Några menar att man inte alls ska ha låsta avdelningar. Jag är inte av den åsikten. Problemet är inte själva låsen utan vilken vård som erbjuds i samband med inlåsning. Lösningen måste vara att tala om något annat än om hur döden ska förhindras.
Ögonblick av suicidalitet
En nyutgiven bok ägnas helt åt frågan om suicid – Ögonblick av suicidalitet. Den är skriven av ett flertal författare, men huvudförfattare och redaktörer är dels Jan Beskow (psykiater och professor i socialmedicin) dels Ali Sarkohi (lektor i psykologi). Jan Beskow, som föddes 1931, hade arbetat med suicidprevention i flera decennier innan han avled (2020) under arbetet med denna bok.
Jag förvånas gång på gång när jag läser boken. För det första betonar författarna att kunskapen om suicid under 150 år har handlat om att självvald död är en konsekvens av sjukdom. Men, skriver de, i själva verket handlar suicidalitet om livssituationer och meningsskapande som brutit samman på ett sätt som blir "patologiskt". De beskriver alltså en orsakskedja som börjar i livet, inte i sjukdom.
Hela boken genomsyras av att människan är en social och meningsskapande varelse. Jag läser kapitlet "Hjärnans struktur, funktion och dess betydelse vid suicidalitet". Det låter onekligen som om det ska handla om sjukdom eller neurologiska avvikelser som kan leda till suicidalitet. Men inte heller här finns ens en antydan till att det skulle vara "hjärnsjukdomar" eller medfödda avvikelser som leder till att människor inte vill leva.
Istället skriver författarna om hur nära hjärnan är kopplad till sinnesapparaten och till det sociala livet. Störningar sker i livet, i våra relationer och i hur vi förstår världen – via våra sinnen – med känslor och intellekt. I vissa fall uppstår tillstånd av långvarigt lidande och begränsningar i livet. När personer fastnar i den typen av livssituationer kan det skapas tillstånd i hjärnan som förvärrar personens självupplevelse och därför riskerar att leda till att den drabbade går än längre in i svärtan.
Sammanfattningsvis kan sägas att författarna även i kapitlet om hjärnan beskriver att det är det liv människor lever som är grunden för viljan att leva. Huvudsakligen menar de att lidandet börjar i livet som sedan påverkar neurologin. Inte tvärtom.
Kan vi bli av med självmordsspöket?
Vad jag främst söker i boken Ögonblick av suicidalitet är ett svar på frågan om hur man kan komma ur "självmordsspökets" grepp.
Jag hittar en del svar i kapitlet "Suicidalitet och patientsäkerhet". Av skäl som är lätta att förstå blir ett sådant kapitel delvis tekniskt och byråkratiskt. Det handlar om organisationsfrågor. Ändå genomsyras texten av att patientsäkerhetsarbetet åtminstone delvis måste handla om att lyfta fram det positiva i människors liv – det som skapar mening – snarare än att helt fokusera arbetet på att förhindra katastrofer.
Författarna lyfter fram att den relation vi är vana vid i vården – en vårdsökande möter en expert – inte visat sig konstruktiv i suicidpreventionen. Snarare behöver vi se patienten och anhöriga som medarbetare i denna svåra situation. Här menar författarna att dagens vård brustit, trots att så stor vikt lagts vid att formulera rutiner om hur suicidprevention ska bedrivas. Beskow och Sarkohi skriver:
Trots dessa rutiner är många missnöjda med den vård och behandling de erbjuds. De berättar om korta vårdkontakter, enbart medicinering, opersonliga möten, möten med olika behandlare som inte känner dem, långa väntetider på psykosociala samtal, avsaknad av uppföljning och bristande samarbete med närstående.
Det är lätt att se hur det blir såhär i en överbelastad organisation. Men jag tror även att det här handlar om vårdideologi. Som Beskow och Sarkohi skriver har suicidalitet i 150 år betraktats som en konsekvens av sjukdom. Om suicidrisken kan minska genom att "sjukdomen depression" – och näraliggande tillstånd – botas med läkemedel, då spelar kanske inte vårdpersonalens bemötande och vårdens kontinuitet så stor roll?
Patientsäkerhet genom god arbetsmiljö
Beskow och Sarkohi skriver även om ett annat ämne som är viktig för framtidens suicidprevention. De menar att arbetsmiljön och patientsäkerheten går hand i hand. Om personalen mår bra finns en större chans att de har mental energi över att lyssna och förstå sina patienter, och på så vis kanske förhindra suicid.
Eftersom arbetsmiljö och suicidprevention kan vara två sidor av samma mynt behöver vi stanna till vid den svåra press det innebär att arbeta med suicidala patienter i dagens vårdorganisation. Personalen arbetar under stress och tidspress, de behöver göra svåra prioriteringar, de förstår att alla som har suicidplaner inte kan låsas in och de vet att vårdsystemet kommer att granska en om det värsta händer. Personalen vet också att den suicidale kan göra egna val och planeringar –och agera nyckfullt – på ett sätt som inte kan förutses av medicinsk vetenskap. Men över arbetet svävar ändå en nollvision. Ingen i Sverige ska dö för egen hand.
Vad gör den professionelle då? Jo, hen använder sig av de bedömningsinstrument som systemet kräver av en. Hen gör suicidriskbedömningar och hen journalför det. Inget fel med det, men hen vet också att det inte finns något vetenskapligt sätt att identifiera den som verkligen vill ta sitt liv. Ändå använder vi de instrument som finns till hands. För sakens skull. För att det kanske ändå hjälper något. För att det är det enda rimliga. Och för att inte bli kölhalad i efterhand, när efterklokhetens inspektörer söker den skyldige.
Mer exakt än så kan man knappt gestalta en etisk stress. Personal tvingas hantera sin empati och oro med byråkrati. Om jag får välja ut några aspekter av boken Ögonblick av suicidalitet att lyfta fram så är det följande. Det centrala i en god suicidprevention måste handla om att möta patienter med hållbara relationer, att lyssna på dem och att använda sig av den suicidales närstående och att den delen av arbetet måste vara mer central än administration, läkemedel och kontroll.
Men jag vet att det är lättare sagt än gjort. Det går inte att bara se på när någon agerar ut sin vilja att inte leva. Jag gissar ändå att alla som arbetar med suicidala patienter egentligen är överens med Christian Rück. Noll suicid är ett orimligt mål som gör större skada än nytta.
Flytkraft följer de publicistiska riktlinjer som finns kring texter om suicid. Här nedan följer därför information om vart man kan vända sig om man har suicidtankar:
Akut hjälp: Ring 112
Minds självmordslinje: Telefon: 90101 dygnet runt. Chatt: mind.se - även för närstående
Äldrelinjen: Tel 020-222233
Jourhavande medmänniska: 08-7021680
Jourhavande kompis: Chatt för barn och unga upp till 25 år. jourhavandekompis.se
Jourhavande präst: Ring 112 och fråga efter jourhavande präst. Alla dagar 21-06
Vårdguiden 1177: Sjukvårdsupplysning och information om närmaste psykiatriska akutmottagning. Telefon: 1177