Nyligen fick jag tillfälle att ställa två frågor till ett par chefer med ansvar för psykiatrisk vård av barn och unga. Det hade framkommit att de båda bedömde att det kommer allt fler patienter med en "komplex psykiatrisk problematik". Först frågade jag vad de menade med komplex problematik. Då sa de att patienterna har fler diagnoser och är mer svårbehandlade. Jag frågade då om deras organisationer hade någon analys av orsakerna till det fenomen de beskriver. Den ena sa att hon inte kunde svara på den frågan och den andra sa att de komplexa fallen troligen fanns tidigare men att vi nu är bättre på att diagnosticera och att vi därför förstår hur komplicerade de är.
Jag undrar om det kan finnas andra sätt att förstå (upplevelsen av?) det ökande antalet komplexa patienter. Samtalet med de två cheferna påminde mig om en tankefigur jag bär inom mig, som jag påminner mig om ibland för att göra psykiatrins verkningar begripliga. Det är en tankefigur som kommer från Nalle Puh.
I Nalle Puhs spår
I det tredje kapitlet i boken Nalle Puh, var Puh ute och gick vid det träd där Nasse bodde. Nasse fick syn på honom och frågade vad han gjorde. Puh svarade medan han pekade på marken framför sig: "Titta där. Vad ser du där?"
"Spår", svarade Nasse, "märken efter tassar". Han pep till av förtjusning. "O, Puh. Tror du, att det är en – en Tessla?" Puh svarade utan att riktigt veta: "Kanske det. Ibland ser det ut så och ibland inte. Man kan inte så noga veta med spår."
Efter en stund spårade Puh vidare och Nasse bestämde sig för att springa efter. Tillsammans följde de spåren i en cirkel och plötsligt stannade Puh till igen. Nu var det ett till spår, som om ett andra djur anslutit. Puh blev orolig, och undrade om Nasse kunde fortsätta att följa med ”om det händelsevis skulle råka vara fientliga djur?”
Nasse bestämde sig för att fortsätta jakten med Puh eftersom han inte hade något inplanerat förrän på fredag. Spårandet fortsatte då runt i en cirkel. Så stannade Puh igen: "Spåren", sa han, "ett tredje djur har slutit sig till de två andra!"
"Puh!" skrek Nasse, "Tror du att det är en Tessla till?" Puh försökte lugna Nasse: "Nej", sa han, "för spåren är olika. Antingen är det två Tesslor och en, låt oss säga Tassla, eller två, låt oss säga Tasslor, och en, om det nu är det, Tessla. Låt oss fortsätta att spåra dem."
När Puh och Nasse gick vidare blev de allt mer ängsliga och skapade sig fantasier om vad spåren betydde, och de hoppades att Christoffer Robin skulle komma och trygga dem. Efter ännu ett varv såg det ut som att ytterligare djur anslutit och Nasse bestämde sig för att han inte kunde fullfölja jakten. Han hade kommit på att han hade något mycket viktigt att göra, något som inte kunde vänta.
Deprimerade unga
Om vi ska förstå vad de komplexa ärendena inom psykiatrin "är" så behöver vi fundera över vad den psykiatriska vården – i sig – sätter för spår i de barn (och vuxna) som söker vård. Vi behöver även förstå att de spår som läkemedlen kan sätta i patienterna kan vara så skrämmande att läkarna sätter in fler läkemedel för att lindra sin egen oro.
Temat är bekant från en tidigare ledare på Flytkraft: Är det möjligt att skilja mellan psykiatrins tjänster och deras björntjänster? I den ledaren presenterades bland annat begreppet "iatrogena skador". Alltså skador som uppkommer som en konsekvens av vårdens insatser. Den gången fokuserade ledaren på vilka spår tvångsvård sätter i barn och unga. I dagens ledare fördjupar vi oss främst i de spår som antidepressiva läkemedel riskerar att lämna i barn.
Förra helgen anordnades konferensen Deprimerade unga. Den arrangerades av föreningen Equal tillsammans med psykiatern, medicine doktorn och psykoterapeuten Göran Högberg. Det var en dag som både presenterade statistik och väckte känslor. Ett par av föreläsarna har egen erfarenhet av mötet med en vård som brister i relation och kontinuitet, och som uppenbarligen ersätter dessa brister med psykofarmaka.
Flera föreläsare lyfte fram den omfattande vetenskap som finns angående SSRI, och som visar att den inte har större effekt än placebo. Om man dessutom räknar med potentiella biverkningar – och med att det kan vara svårt att sluta med dem – så är det svårt att undvika slutsatsen att SSRI är sämre än placebo.
I ett av föredragen flimrar ett citat förbi som jag känner väl igen, jag har själv använt det flera gånger. Det kommer från FASS – läkemedelsbranschens egna beskrivningar av sina läkemedel – och handlar om det vanliga antidepressiva läkemedlet Fluoxetin:
Dessutom föreligger endast begränsade data vad gäller säkerhet på lång sikt hos barn och ungdomar inkluderande effekter på tillväxt och könsmognad samt kognitiv, emotionell och beteendemässig utveckling.
Eftersom citatet kommer från läkemedelsbranschens egen information finns ingen anledning att tro att de överdriver riskerna. I FASS kan man läsa vidare om samma läkemedel:
I kliniska studier förekom självmordsrelaterat beteende (självmordsförsök och självmordstankar) och fientlighet (främst aggression, trots och ilska) mer frekvent hos barn och ungdomar som behandlades med antidepressiva läkemedel än hos dem som behandlades med placebo.
Om läkemedelsbranschen själva varnar – dels för att man inte vet så mycket om läkemedlens långsiktiga effekter på barns utveckling, dels att man faktiskt vet att suicidalt beteende, aggressivitet, ilska och "trots" kan öka under medicineringen – då kanske anställda inom psykiatrin borde ta det på allvar. Då kanske de ansvariga behöver göra en analys av problemet med den ökande mängden "komplexa fall".
Kan ökningen – åtminstone delvis – ha med deras egna mediciner att göra?
Professor Eva Henje om depression och minnen
I sitt föredrag på konferensen Deprimerade unga beskrev läkaren och professorn Eva Henje hur illa dagens diagnossystem passar med hur vi fungerar som biopsykosociala varelser.
Depressioner har ofta sitt ursprung i kroppsliga reaktioner på yttre omständigheter, såsom långvarig och överväldigande känsla av att inte komma vidare, eller trauma. Både minnen av långvarig oro och minnen av specifika trauman lagras bortom de delar av oss som är åtkomliga med viljestyrda tankeprocesser. De kan sägas vara lagrade på samma sätt som vår förmåga att cykla. För att komma åt dessa minnen och bearbeta dem ("rekonsolidera" dem) behöver man arbeta med terapeutiska tekniker som är anpassade just för att komma åt minnen som är fragmentiserade och svåråtkomliga.
Henje menar att läkemedel inte kan komma åt dessa minnen, vilket gör att de aldrig kan bota depressioner som uppstått på det viset. Vidare menar hon att man bör se depressioner utifrån hur de uppstår i barns (och vuxnas) livssituationer. Henje slår ett slag för Power, Threat, Meaning Framework (PTMF) som hon själv varit delaktig i att översätta till svenska. Genom PTMF blir det möjligt att frångå fokus på ineffektiva läkemedelsbehandlingar och arbeta med depression som en reaktion på minnen och omständigheter i livet.
Professor Eva Henjes sågning av SFBUP:s riktlinjer
Henje är alltså kritisk mot antidepressiva läkemedel även hon. Tidigare har jag läst ett remissvar hon skrivit. Det riktar sig till Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri (SFBUP) som har skrivit ett förslag på riktlinjer angående behandling av depression hos barn.
Det finns en svart humor i hennes text. Henje inleder sitt remissvar med följande ord:
Tack för att depressionsriktlinjerna skickas ut på remiss. De innehåller mycket bra information och det är vissa saker jag tycker bör rättas till. Här följer några av de viktigaste:
Sen kommer en sådan sågning att man knappast kan förstå de inledande orden som ärligt menade. I 20 punkter dissekerar hon deras förslag, och visar att deras riktlinjer är allt annat än vederhäftiga. Här kommer några av hennes punkter:
1. Generellt innehåller texten en del felaktigheter och saknar inlagda referenser. Dessutom innehåller texten rekommendationer som inte stämmer med vad som anges i referenserna - vilket så klart blir förvirrande. Referenserna ska heller inte bara anges i slutet av texten utan måste anges med en siffra i den löpande texten annars kan man ju inte härleda vilken referens som är kopplad till vilket påstående och då blir det blir nästan omöjligt att faktagranska texten.
I denna punkt riktar hon alltså in sig på något som är karaktäristiskt för den medicinska psykiatrin. Det skapas ofta dimridåer som gör att man inte ska kunna skilja mellan fakta och antaganden.
6. I patientsamverkan bör anges att patient och anhöriga/vårdnadshavare SKA informeras både skriftligt och muntligt om vanliga biverkningar. Här bör ingå att ökade sömnsvårigheter är mycket vanligt, liksom trötthet och illamående. Vanliga biverkningar som är viktiga att nämna är också ökad ångest och oro, koncentrationssvårigheter, konstiga drömmar, sexuella biverkningar, aggressivitet och en känsla av att vara avtrubbad. Därutöver förkommer ökade suicidtankar med mera. Information ska också ges om att utsättningseffekter kan förekomma som liknar depression, samt att långtidseffekter inte är säkerställda.
I denna punkt gestaltar Henje just det faktum att själva läkemedelsbehandlingen riskerar att leda till komplexa patienter, men att barn och föräldrar inte får denna information innan läkemedlen sätts in. Min egen erfarenhet är att psykiatrin ofta förstår denna nytillkomna komplexitet som att "den underliggande sjukdomen" visat sig svårare än man trott.
Vi fortsätter att göra nedslag i Henjes kritik:
9. Påståendet: "att föräldrars psykiska hälsa kan utgöra en ärftlig sårbarhet och bidra till stress i miljön”, tycker jag är lite missvisande. Här tycker jag man bör tydliggöra att det är föräldrarnas egna psykiska ohälsa som påverkar risken för att deras barn ska hamna i depression genom påverkan på anknytning, kvalitet av relationerna, omsorgssvikt, bristande kontakt och emotionellt stöd till patienten, både direkt och epigenetiskt genom toxisk stress under känsliga utvecklingsperioder - snarare än att överrisken förklaras av rent genetiska faktorer. Detta måste beaktas i bedömning av prognosen och adresseras i behandlingen.
10. "Ärftlighet för depression är den enskilt viktigaste faktorn för insjuknande", är en mening som är missvisande, se ovan. Det finns ingen en tydlig/enkelt identifierbar genetisk orsak till depression, däremot är livshändelser och sociala påfrestningar starkt kopplade till insjuknande i depression.
Här slår hon alltså ned på en annan myt vars icke-existerande vetenskapliga grund man ofta försöker dölja med dimridåer – att depression huvudsakligen skulle orsakas av genetik.
20. Slutligen tycker jag det är problematiskt att en enda barnpsykiater ansvarar för utarbetandet av dessa riktlinjer. Särskilt när denna person har haft samarbete med läkemedelsindustrin och därmed inte är en neutral kraft. Vi är flera kliniskt och akademiskt meriterade personer i Sverige som forskar inom området depression och som är betydligt mer konservativa avseende psykofarmakabehandling av barn och unga. Vore det rimligt att vi involveras i arbetet på ett tidigare stadium?
Uppkomsten av en komplicerad patient
Ur ett strikt biomedicinskt perspektiv vore det ju konstigt om det plötsligt fanns många fler komplexa fall än ett decennium tidigare. Men om vi lägger ihop det Henje säger om depressionens uppkomst i minnen, och i längre tids överväldigande uppgivenhet, med kunskaperna om läkemedlens biverkningar, då har vi en potentiell förklaring till det växande antalet komplexa fall. Istället för att lösa problem som kan vara begripliga – bearbeta minnen och hantera svåra livssituationer – tillför vården problem som dels döljer depressionens orsaker dels ger upphov till nya symtom.
Så plötsligt har det blivit mer komplicerat och svårare att förstå. Då räcker det kanske inte med en diagnos för psykiatrin, kanske behövs två eller tre diagnoser för att förstå denna patient?
"Det kanske är en väldigt stor och farlig Tessla som döljer sig bakom dessa symtom?" tänker min inre Puh. "Det kanske finns både Tesslor och Tasslor?"
Hanna Larsson igen
Hanna Larsson var en av talarna under konferensen Deprimerade unga. Flytkrafts läsare känner igen henne från Flytkraft ledare 38. Larsson är läkarstudent (snart färdig) och arbetar med den ideella organisationen Psynlighet.
Larsson gestaltar i sitt föredrag hur psykiatrin under fem år lyckades förvandla henne från en relativt okomplicerad 14-åring till en mycket komplicerad 18-åring.
När hon kom till vården, beskriver hon, led hon huvudsakligen av anorexia. Men en konsekvens av det var att hon också blivit deprimerad. Hon uppskattar själv att hon med adekvat behandling skulle kunna ha blivit frisk på ett halvår. Istället fastande hon inom psykiatrin under hela sin tonårstid.
Mycket kortfattat kan hennes berättelse sammanfattas såhär: En karusell inleddes av tvång, bältningar, läkemedel, en känsla av hjälplöshet, självskadebeteenden, övergrepp, nya läkemedel och fler tvång... Larsson visar en slide med alla de läkemedel hon fick under dessa år. Först står just Fluoxetin, det vanligaste antidepressiva som skrivs ut till barn och unga. Sen kommer de andra läkemedlen: Mirtazapin, Oxascand, Stesolid, Nozinan, Voxra, Sertralin, Inderal, Lergigan, Prazosin, Lyrica, Olanzapin, Propavan, Ritalin, Phenergan, Haldol, Ergenyl, Melatonin, Abilify, Imovane, Atarax, Theralen och Truxal.
Larson visar bilder på sig själv, med hängande ögonlock och uppgiven blick. Hon stannar till vid en ADHD-medicin hon fick. Varför fick hon den? Hon hade ju inte ADHD? Jo, läkaren uppfattade att hon var så trött och sänkt av alla psykofarmaka att de tänkte att ADHD-medicin kanske skulle kunna minska biverkningarna av de andra läkemedlen. Denna lilla Hanna i gränslandet mellan barndom och vuxenliv som, enligt Larsson själv, främst behövde en trygg famn.
Någonstans i töcknet såg den 18-årige Larsson något som läkarna inte såg. Hon anade att det mest komplicerade med henne nu inte var själva "sjukdomen", utan de spår psykiatrin satte i henne. Hon slutade med läkemedlen och parallellt med det fick hon till slut en traumabehandling och en ätstörningsbehandling som fungerade.
Hanna ser detta skeende som sin räddning. De två terapeutiska behandlingarna var avgörande, men en förutsättning för att hon skulle lyckas med dem var just att hon slutade med medicinerna. Hon menar att hon inte hade varit mottaglig för terapeutiska processer när hon var påverkad av flera parallella läkemedelsbehandlingar.
En omvänd tanke från publiken
Med risk för att mitt minne blandar ihop vem som sa exakt vad under konferensen, så vill jag beskriva en tanke som dök upp från en kvinna i publiken. Hon bad om ordet, ställde sig upp och berättade att hon var läkare och arbetade med forskning och kliniskt arbete inom psykiatrin. Hon sa att hon menar att vi behöver förstå psykiskt lidande utifrån i vilket sammanhang det uppstår. Även hon nämnde PTMF.
Så sa hon ungefär såhär: "Då kan vi arbeta med symtomens orsaker. Då kan vi inom psykiatrin arbeta mer som andra medicinska specialiteter".
Vad var det som var så uppfriskande med detta? Jo, jag har vant mig vid att tänka att det är ett problem att psykiatrin i så hög utsträckning försöker efterlikna andra medicinska specialiteter. Men plötsligt håller jag med en läkare som menar och just att psykiatrin borde kunna vara mer som andra medicinska specialiteter. Vad var det som hände?
Jo, vad hon sa var att psykiatrins väg till att bli mer lik andra medicinska specialiteter är att frångå den ensidigt medicinska psykiatrin så som det ser ut idag. Psykiatrin har nämligen strävat efter att bli lik sina syskon genom att efterlikna deras diagnoser. Förslaget från läkaren i publiken var att psykiatrin istället bör efterlikna sina syskon genom att sträva efter att bota orsakerna till symtomen snarare än att reducera symtom.
Just så! Men eftersom orsakerna inte främst finns i biologiska processer så måste man använda sig av terapeutiska tekniker för att bota depressioner.
"Var det exakt så hon sa?" frågar min inre Nasse. "Jag vet inte, jag är inte helt säker" svarar min inre Puh. "Men hur som helst var det en riktigt idéaktig idé. Det är fredag. Kanske dags för lite honung?"