Existentiell hälsa

Vi sitter på översta våningen i sjukhusets psykiatridel. Ute börjar träden skifta till sin praktfulla höstskrud. I rummet ställs frågan: ”Har någon av era behandlare talat med er om hur ni ser på meningen i livet eller på hopp inför framtiden?” Alla deltagare skakar på huvudet och svarar att sådana frågor aldrig tidigare förekommit. Detta trots att alla i den lilla gruppen har gjort allvarliga försök att ta sina liv och har stor erfarenhet av psykiatrin.

Det här är ett utdrag ur Socialmedicinsk tidskrift nr 1: 2023. Temat för numret är Existentiell hälsa - En bortglömd determinant. Bakgrunden till scenen är att en forskare – inom teologi – hade fått tillstånd att tillsammans med en erfaren psykiater hålla en samtalsgrupp på en psykiatrisk avdelning. Deltagare var fem unga personer som haft långa kontakter med psykiatrin. Syftet med gruppen var att pröva existentiella samtal som del av en suicidprevention.

Hur kan det vara så att dessa fem suicidala unga aldrig fått frågan om hur de såg på livets mening? Kanske är det så att man rört sig runt frågan, men inte har ställt den rakt ut. Kanske har behandlingen varit inriktad på andra problem.

En annan anledning kan vara att behandlarna tänkt att deras patienter är sjuka – psykiskt – och att deras vilja att dö beror på ett tillstånd som behöver diagnosticeras och botas. Att man tänkt att frågan om huruvida patienten upplever mening med livet inte rör sjukvården, utan får hanteras i ett annat sammanhang.

Temanumret är en utmärkt möjlighet att sätta sig in i fenomenet "existentiell hälsa" för oss som ännu inte riktigt förstått vad det är. Man möts av ett överdåd – nästan 30 artiklar och essäer i ämnet, över två hundra sidor och fullt av referenser. Vi ges en överblick över ämnet, men även nedslag i specifika frågor såsom existentiell terapi, cancervård, föräldrastöd och hur man kan arbeta med existentiell hälsa i skolan.

Men vad är då existentiell hälsa? Psykoterapeuten och doktorn i religionspsykologi, Christina Lloyd, prövar en definition i en av sina texter:

En grundläggande känsla av trygghet och tillhörighet i världen som dels gör det möjligt för människor att i sin vardag skapa mening med sig själva och med livet, dels stödjer förmågan att hantera kriser och tillvarons yttersta frågor.

Kanske går förståelsen att förtydliga ytterligare genom att ställa existentiell hälsa intill en renodlad "psykisk hälsa". Den kan sägas växa fram i individens samspel i nära relationer, vardag och arbete eller skola. Den existentiella hälsan har såklart ett samband med dessa aspekter av livet, men den formas främst i individens förmåga att knyta an till världen och tillvaron i en utvidgad mening. Ser man världen som en meningsfull plats att leva i? Kan man upprätthålla meningsskapande processer i relation till samhället, naturen och existensen?

Att ha en religiös tro kan ses som en snabb väg till mening. Då kanske meningen uppstår som en direkt konsekvens av tron. Men även vi som inte riktigt tror. Även vi behöver ju en meningsfull världsbild, något som ger hopp och mening till en själv, till ens barn, kommande generationer och mänskligheten. Frågan om meningen med livet och tillvaron kan inte avgränsas till en religiös fråga.

En bortglömd "determinant"

Underrubriken på temanumret är En bortglömd determinant. Med det menas att existentiell hälsa är en avgörande faktor som påverkar våra liv, men som vi i alltför hög utsträckning bortsett ifrån. Flera av artikelförfattarna lägger vikt vid att det finns gott om vetenskapligt stöd för att den existentiella hälsan har ett samband med fysisk såväl som psykiskt hälsa.

En av dessa är Anders Rosengren, läkare och professor vid Göteborgs universitet. Han har utvecklat något som kallas livsstilsverktyget. Det är ett digitalt verktyg (kostnadsfritt) i vilket man som användare svarar på frågor och stimuleras att tänka om sin hälsa, hur man lever och hur man ser på sig själv i världen.

Idén till Livsstilsverktyget växte fram ur insikter om att många som kommer till vården upplever att de problem de presenterar tas emot alltför isolerat. Sjukdomen eller skadan uppträder ju inte i ett vakuum, utan i ett sammanhang och kan leda till följdverkningar i andra delar av livet. Men i en effektiviserad vård finns inte så mycket utrymme för patienten att tala om hur symtomen påverkar det liv hen lever, läkaren ägnar den lilla tid hen har åt att komma till rätta med orsaken till symtomen. Rosengren skriver:

Sjukvården är till stora delar uppbyggd kring detta linjära tankesätt. Det fungerar fortfarande utmärkt för många tillstånd, som infektioner, ben-brott och bristsjukdomar, men inte för de stora folksjukdomarna, exempelvis typ 2-diabetes, hjärtkärlsjukdom, depression och ångest. Det beror dels på att de rent molekylärt och mekanistiskt är långt mer komplexa, dels på att de också involverar psykiska, sociala och existentiella dimensioner.

Genom att använda Livsstilsverktyget tycks människor bli motiverade att ändra sina vanor. Hittills används det av hundra tusen svenskar och det har visat sig sänka blodtryck, blodsockernivåer och vikt, samt ökat det subjektiva välbefinnandet.

Rosengren menar att en del av framgången uppnåtts genom att frångå ett instrumentellt tänkande. De har frångått konkreta frågor såsom "Hur kan jag sluta att småäta?" Alla vet ju att det är skadligt. Istället stimulerar Livsstilsverktyget till reflektion om vad det är som gör livet värt att leva – existentiella frågor helt enkelt. På så vis stärks motivationen att genomföra just de livsstilsförändringar som vi annars har så svårt att få till stånd.

Själen i psykiatrin?

En av artiklarna i tidningen handlar specifikt om psykiatrin. Den är skriven av Lars Jacobsson, professor emeritus i klinisk folkhälsovetenskap. Artikelns titel är lång och talande: Om hur själen försvann från psykiatrin och psykiatrins ointresse för den existentiella hälsan.

Delvis innehåller texten en historisk redogörelse för hur själen "försvann" från psykiatrin under mitten av 1900-talet. Innan dess användes begrepp som "själsläkare" och "själssjukdomar". Man kan ju fråga sig om själen behövs inom psykiatrin. I artikeln citeras till exempel en psykologiprofessor som säger att:

...psykologin knappast är i behov av ett själsbegrepp av den typ som olika religioner utvecklat. Ur psykologisk synpunkt finns det inget som kräver ett sådant begrepp.

Jacobsson skriver att just själen kanske inte bör ha någon plats inom dagens evidensbaserade vård, men att psykiatrin bör bereda plats för existentiella frågor. Anekdoten i denna texts inledning – i vilken suicidala patienter får frågan om deras behandlare pratat med dem om livets mening – är ju ett talande exempel på att det finns en brist. Även om meningen med livet är svårt att fastställa vetenskapligt så bör det väl ändå finnas ett påvisbart samband mellan å ena sidan avsaknaden av känsla av mening och å den andra suicidförsök.

En vetenskaplig psykiatri kan ju inte helt bortse ifrån den meningsskapande helhet som psyket (eller själen?) utgör. Jacobsson nämner – liksom andra författare i samma nummer av tidskriften – WHO:s arbete med att föra in existentiella dimensioner i synen på hälsa. I dessa finns fenomenen hopp, helhet, harmoni, förundran, mening med livet, andlig styrka och kontakt, personlig tro och gemenskap. Psykiatrin, om någon medicinsk specialitet, borde väl ta till sig av detta?

Jacobsson citerar en kollega (Nils Uddenberg) som skriver att dagens psykiatriker kanske bör vara lite mer av schamaner i sin yrkesutövning. Kanske provocerar det någon? För egen del håller jag med, även om jämförelsen såklart ska tas med en nypa salt. Det finns något suggestivt med den vita rocken, och läkartiteln, och den kraften kan behöva användas bortom det strikt vetenskapliga, för att ingjuta hopp och mening i patienternas liv.

Meningen med mig

På minst ett par stället i tidningen framkommer att svenska barn och unga har sämre existentiell hälsa än barn i många andra jämförbara länder. Det går ju i linje med rapporter vi sett om den psykiska ohälsan i Sverige. Då kan man fråga sig vilka förutsättningar barn får att bygga upp en existentiell hälsa? Får de hjälp med det av sina föräldrar, eller i skolan?

I en av artiklarna skriver Christina Lloyd, som nämndes ovan, om det projekt hon utvecklat med Svenska Kyrkan – Meningen med mig. Christina doktorerade för några år sedan med en avhandling som handlade om bristande existentiell hälsa bland unga kvinnor med psykiatrisk problematik.

Meningen med mig är ett pedagogiskt material som grundar sig på Lloyds forskning. Hon har utgått ifrån två skyddsfaktorer som är viktiga för att inte utveckla psykiskt lidande – dels att tryggt kunna prata om känslor dels att kunna känna mening i livet. Materialet är inte kopplat till religion, utan just till existentiella frågor. Det har använts i grupper i kyrkan, bland scouter och i skolan.

Ledare utbildas i materialet och håller i ungdomsgrupper som träffas 13 gånger. För varje tillfälle finns övningar och teman. Målet är att lära genom att uppleva och erfara, att tonåringarna ska rikta blicken inåt och att sätta ord på känslor. Ett exempel är att tonåringarna ska skapa en berättelse tillsammans utifrån några styrande instruktioner. Tanken med den övningen är att stimulera förmågan att leka fram lösning på svåra situationer, men även att utveckla en empatisk förståelse och förmågan att formulera ett lyckligt slut på en berättelse som innehållit vissa kriser.

Lloyds presentation av materialet i Meningen med mig blir till en sammanfattning av fenomenet existentiell hälsa som blir lätt att förstå. I centrum av våra världar finns vi själva och vår kropp. Vi omges av följande "världar" – nära relationer, samhället, naturen och kulturen. Alla dessa världar har dels ett samband med känsloreglering dels med meningsskapande. Om det är krig i vårt närområde kommer det till exempel sätta prov på vår känsloreglering så att vi inte överväldigas av negativa affekter när vi tänker på krigets offer och oro för att det ska drabba oss. Men kriget kommer även att påverka meningsskapande, med risk för tankar om att det kanske inte är någon mening med ens eget liv om världen håller på att raseras.

Lloyd åker nu land och rike runt för att utbilda samtalsledare som ska kunna hålla dessa grupper. Jag hoppas att Meningen med mig kan inspirera skolor att stärka den existentiella hälsan bland svenska barn. Vi lever i en tid med många samhälleliga kriser. Och en god existentiell hälsa är ett skydd mot att dessa även ska leda till barns individuella psykiska kriser.

Vart tog subjektet vägen?

Den existentiella hälsan har såklart ett ursprung i existentialismen, den filosofiska riktning som tog form under 1800-talet. De första existentialisterna var provokativa och proklamerade Guds död och vikten av att skapa en mening i en värld utan religiösa auktoriteter. Vad de betonade var att människan är fri att vara den man vill vara. Existentialismen är kraftfull och har sedan pionjärernas tid utvecklats och fått olika former.

För egen del har jag starkt påverkats av begreppet subjekt, som varit viktigt för flera existentialister. Att vi människor behöver ta ansvar för vår fria vilja, att det visserligen är ångestfyllt att välja, men att just den förmågan är central för att leva ett liv i vilken vi upplever mening. Som Søren Kirkegaard sa:

Att våga är att förlora fotfästet en stund, Att inte våga är att förlora sig själv.

Med risk för att trampa i någon sorts klaver – för mig är fenomenet existentiell hälsa relativt nytt – måste jag ändå påpeka att begreppet subjekt lyser med sin frånvaro i Tema: Existentiell hälsa. Jag använde till och med en sökfunktion för att se om min upplevelse stämde med verkligheten. Begreppet subjekt dök bara upp på ett ställe, och då inte i något utvecklat resonemang.

Även om artikelförfattarna kanske beskriver fenomenet "att vara ett subjekt" utan att använda begreppet, så anser jag att något går förlorat i existentialismens grundtanke om man inte använder begreppet subjekt. Att vara ett subjekt står för något tydligt och kraftfullt – att våga göra val utifrån den egna fria viljan. Det här är ju en utmaning för oss alla, att inte bara flyta med i det som är lättast för stunden, våra vanor eller det som grupptrycket säger. Utan att bygga upp ett medvetet livsprojekt baserat på den egna fria viljan.

Jag tror att denna aspekt av existentialismen är viktig för att vi ska finna mening i våra liv. Att vi behöver styrkan. Kanske är detta ännu viktigare i vår tid när vi hela tiden riskerar att svepas med i olika sociala medier och då vi gör val inom den värld som skapats av algoritmer. Kanske behöver vi vara extra mycket subjekt i vår tid. Kanske lyckas vi sämre med att agera som subjekt i vår tid.

För experter i existentiell hälsa verkar begreppet alltså inte vara så viktigt men det förtar inte min övertygelse om att existentiell hälsa verkligen hör framtiden till.