Ett av den evidensbaserade vårdens viktigaste bidrag till samhället är att alla som har samma sjukdom ska få likvärdig vård – att behandlingen ska baseras på samma vetenskapliga kunskap. Det ska inte vara så att två personer med en och samma njursjukdom får olika behandlingar beroende på vad läkaren har för intressen, kompetens eller preferenser. Det ska inte heller vara så att en rik person får en annan, mer vetenskaplig och effektiv, behandling än den som inte kan betala. Alla ska få den bästa vård som kan erbjudas.
Det tycks självklart att det ska vara så. Ändå är det inte säkert att det är rätt för psykiatrin att välja den vägen. Personer med en smärta i sin självupplevelse kan inte bara mötas med standardiserade lösningar på sitt lidande. Därför behöver vi hitta vetenskapliga förhållningssätt till det unika och det subjektiva.
Moment 22 och Psyk 22
När jag färdigställde min boktrilogi Psyk 22 insåg jag att den var en gestaltning av ett psykiatrins moment 22. Å ena sidan finns ett krav på vården att den ska bygga på statistiskt beprövade metoder. Å den andra sidan ska varje individ bli lyssnad på utifrån sina egna förutsättningar och individuella behov. Men ju mer behandlingen lutar sig mot statistik desto mindre vikt läggs vid det unika och ju längre in i individens unika berättelser man kommer desto mindre relevant blir en statistisk förståelse.
Definitionen av ett moment 22 är ju att det skapar en låst situation. Vilken väg man än väljer når man inte fram, eftersom var och en av de två vägarna omöjliggör den andra. Inom psykiatrin är det visserligen möjligt att använda sig av flera perspektiv samtidigt, men för den enögde som väljer ett av spåren blir det ett tydligt moment 22. Att ge en standardiserad behandling – som baserar sig på statistiska studier av diagnosgrupper – bortser ifrån individens unika situation. En behandling som utgår ifrån patientens unika sammanhang kan per definition inte bygga på statistik.
Den här motsättningen gör att det behövs ett samtal om hur vi ska mäta kvalitet inom vården av psykiskt lidande. Det ska inte nödvändigtvis bestå av statistiska utvärderingar av symtomreduktion (inom specifika diagnoser). Vi behöver hitta trovärdiga sätt att tala om kvalitet i varje enskilt fall. För att det ska bli möjligt måste vi bli av med beröringsskräcken för det subjektiva, det individuella och det unika. Jag hävdar att det är ovetenskapligt att inte förhålla sig till detta.
Två studier och lite humor
Under 1970-talet hamnade den medicinska psykiatrin i en kris. Flera historieskrivare hänvisar till två vetenskapliga studier när de ska förklara varför krisen uppstod.
Den första studien kan beskrivas kort. En grupp forskare undersökte hur träffsäkra psykiatriker var då de ställde diagnoser. De kom fram till att psykiatriker i 32 till 42 procent av fallen ställde olika diagnoser på samma patienter. Låg reliabilitet alltså. Så kan man inte ha det i en medicinsk specialitet.
Den andra studien tar lite fler ord i anspråk, men den bjuder också på en viss humor. Studien gick ut på att åtta akademiker (utan nämnvärda psykiska problem) lyckades bli tvångsomhändertagna inom psykiatrin, diagnostiserade och tungt medicinerade. Historien har återberättats med vissa skillnader på detaljnivå, men det huvudsakliga innehållet är detsamma. Akademikerna hade lyckats bli tvångsomhändertagna genom att endast använda en lögn. De hade sagt att de hörde en röst som sa ”duns” (”thud”). När de väl sagt detta och blivit omhändertagna började de bete sig så normalt de kunde. Ändå kunde det ta flera veckor innan de blev utsläppta från de låsta psykiatriska avdelningarna.
När forskaren bakom studien offentliggjorde resultaten blev han anklagad för bedräglighet. Ett stort sjukhus utmanade honom. De bad honom att skicka nya simulanter för att de på så vis skulle kunna skilja mellan den sjuke och bedragaren.
Forskaren tackade ja till utmaningen. En tid senare presenterade sjukhuset att de hade genomskådat 41 simulanter. Forskaren svarade då att han aldrig skickat några simulanter till sjukhuset. Det här var såklart pinsamt för psykiatrin. Deras bedömningar tycktes varken vara reliabla eller valida.
Den här vetenskapliga studien gestaltar aspekter av psykiatrin som är aktuella än idag – dels finns en godtycklighet i vilka som får en diagnos dels är det svårt att bli av med vissa diagnoser när de väl ställts. Det är inte säkert att det räcker att vara ”normal” för att bli friskförklarad.
Båda dessa studier ledde till en diskussion om hur trovärdig psykiatrin var som medicinsk disciplin. Det här dög inte. Diagnoser och tvångsvård kan inte basera sig på så lösa grunder, det kan inte få vara så subjektivt. Psykiatrin behövde bli mer vetenskaplig.
Lösningen på problemet
Det problem man identifierade var att psykiatriker inte hade något objektivt att luta sig mot. Snarare hade de teorier som bas för sina bedömningar och diagnoser, vilket la grund för den otillfredsställande subjektiviteten. Den lösning som psykiatrin utformade på det här problemet var att skapa diagnoser som inte ska luta sig mot teorier. Istället skulle man mäta symtom och utifrån det ställa diagnos. Även om själva mätningen av symtomen är subjektiv – eftersom den bygger på patientens och den professionelles bedömningar – så skapades det en praxis som åtminstone kan te sig objektiv vid första anblick.
Men särskilt objektiv har psykiatrisk diagnostik inte blivit. Ändå har man valt den här inriktningen på vården för att den ska kunna bli lika för alla. En och samma diagnos ska alltid leda till samma urval av behandlingar, precis som i fallet med den njursjuke. I praktiken har det lett till att läkemedel och KBT har blivit totalt dominerande inom psykiatrin.
Mycket tyder dock på att denna likriktning inte har varit så effektiv. Det beror ju på att vår själsliga smärta är så nära kopplad till personliga preferenser, självupplevelse, människosyn, meningsskapande, viljor och relationer. Det gör att samma typ av psykiska smärta – eller diagnos – behöver angripas från olika håll beroende på vem man har framför sig.
Common Factors
En gren inom psykoterapiforskningen har visat resultat som tyder på att alla seriösa psykoterapier ger likvärdiga resultat. Den här forskningsgrenen har kallats Common factors. Bruce Wampold är en av denna traditions stora namn. Han har visat att det viktiga inte är vilken metod som används utan vad som uppstår mellan klient och terapeut. Kvalitet finns kanske mer på individnivå än på metodnivå.
Vad som är viktigt för att nå framgång i terapin är enligt teorin om Common factors följande. För det första bör det uppstå en god relation mellan terapeut och klient, en relation med empati, ömsesidighet och tillit. För det andra bör terapeuten och klienten uppnå en gemensam förståelse av klientens problematik och för det tredje bör de två hittar en gemensam aktivitet, ett gemensamt projekt som gör att det blir möjligt att arbeta tillsammans för att skapa förändring.
Jag vill betona att det här inte är samma sak som att "anything goes" att det skulle vara meningslöst att hitta bra terapiformer. En aspekt av en seriös terapimetod handlar just om hur man kan skapa allians, förståelse och konstruktiva lösningar.
Common factors i praktiken
Egentligen är det här självklart. Vi tänker oss tre personer som kan beskrivas som deprimerade. Den ene lever i en destruktiv relation. Den andre är fast i en framtidsplan som inte verkar vara möjlig. Den tredje har en passiv livsstil och ligger mycket i sängen.
I det första fallet är det relevant att hjälpa personen att förstå att hen lever i en destruktiv relation och att hjälpa hen att hitta strategier och mod att ta sig ur relationen, alternativt att arbeta med relationen så att den blir mindre destruktiv. I det andra fallet behöver man hjälpa den deprimerade att sörja en dröm som inte är möjlig och att hitta alternativa framtidsplaner som hen kan bygga upp sin livsglädje på. I det tredje fallet kan det vara bäst att komma överens om att skapa ett schema och en aktivitetsdagbok för att personen ska aktiveras. Allt detta oavsett vad terapeuterna har för teoretisk bakgrund.
En depression är inte så enkel att den bara har med en sak att göra, men det finns ändå en vits med att stilisera situationen i den här beskrivningen. I själva verket kan det ju vara lager på lager av den här typen av svårigheter som lett till en känsla av menings- och hopplöshet. Då behöver dessa problematiska föreställningar, relationer, beteenden och livssituationer lösas och hanteras lager efter lager.
Mot en evidensbaserad subjektivitet
Vi kan dra följande slutsats. Det mest vetenskapliga sättet att närma sig en människas psykiska lidande är inte att alla med samma diagnos ska få samma behandling. Dagens syn på evidens inom psykiatrin inriktar sig på fel nivå – statistik om delar, eller fragment, av individer.
Istället behöver vetenskapligheten utgå ifrån följande frågeställningar: "Hur ska vi skapa en organisation i vilken den vårdsökande kan bygga upp en tillitsfull relation med en terapeut? Hur skapar vi förutsättningar för att terapeut och klient ska finna en förståelse av individens liv och sammanhang samt en konstruktiv idé om hur en förändring kan uppnås?"
Om vi lyckas med det – menar jag – då har vi en evidensbaserad psykiatri. Utifrån en sådan vetenskaplig bas kan behandlare ge sig hän åt klientens subjektiva värld, med dess föreställningar och fantasier, utan att behöva förhålla sig till statistik.
Vågar vi kalla det en evidensbaserad subjektivitet?
Formulering istället för diagnos
På Flytkraft finns en del texter om Power Threat Meaning Framework, eller Ramverket för makt, hot och mening som texten heter på svenska. Det är just ett ramverk för förståelse. Även om det inte är en terapimetod finns en form för hur en förståelse kan uppnås. Ett begrepp man använder i Power Threat Meaning Framework är hämtat från den brittiska praktiken – "formulation".
En "formulation" är något annat än diagnos. Det är den förståelse som klienten och behandlaren gemensamt kommer fram till om hur klientens svårigheter ser ut, hur de uppstått och hur de ska arbeta med förändring. Här kan vi alltså se att det inte är objektivitet och generaliserbarhet som är det centrala. Snarare bejakar man det unika och det subjektiva – den förståelse som uppstår just i relation till klientens unika erfarenheter och den professionelles förankring i teori och metod.
Istället för att säkerställa att man mätt symtomen rätt och att ge den behandling som alla andra får, så skapar man en förståelse av hur klienten upplever det sammanhang hen lever i och hur hen reagerat på det. Vi känner igen det från teorin om Common Factors. Det viktiga är inte exakt vilken metod den professionelle arbetar med, utan om klienten känner sig delaktig i och känner igen sig i den förståelse som uppstår.
Slutsats
En slutsats man kan dra är att psykiatrin faktiskt inte kan använda samma modell som den somatiska vården. Vi måste ge upp tanken på att det i varje fall går att objektivt mäta psykiskt lidande för att ge standardiserade behandlingar.
Psykiatrin arbetar ofrånkomligen med den drabbades upplevelser. Upplevelserna har ett nära samband med val, meningsskapande, relationer och egna och andras beteenden. Komplexiteten och kraften i det här gör att vi behöver bejaka det individuella och det subjektiva. Men vi måste göra det utan att förlora kontakten med vetenskap och beprövad erfarenhet.
