Det är relativt vanligt att personer kommer till vården med kroppsliga symtom som läkaren inte hittar orsaken till. Beroende på hur besvären yttrar sig får patienten olika diagnoser. Ett samlingsnamn på den här typen av tillstånd är funktionella symtom.
Men om det inte finns något fel i kroppen – var ska läkaren då leta efter orsaken till patientens lidande?
Ett vanligt fenomen
I en artikel i Läkartidningen publicerad i september i år skriver två psykologer/forskare och en läkare/specialist i psykiatri om ämnet. Av deras artikel framgår att 30 till 50 procent av alla patienter som kommer till vårdcentraler lider av funktionella symtom. Att läkarna alltså inte hittar några orsaker till deras lidande. Den här patientgruppen blir relativt vårdkrävande eftersom de behöver remitteras till specialistmottagningar för vidare utredning. Om vi utvecklar en effektiv förståelse och vård av dessa svårdefinierade tillstånd hade det alltså sparat mycket lidande och resurser.
Detta inte sagt för att förminska den här patientgruppens lidande. De upplever ofta ett dubbelt lidande. Dels besväras de av symtomen i sig, dels kan de känna en hjälplöshet och utmattning eftersom vården kanske inte ger dem hopp om att det ska bli bättre.
Vad som också framgår av artikeln i Läkartidningen är att de funktionella symtomen är vanligare bland personer som levt under svåra, stressande eller traumatiska livssituationer. Just det är inte en ny kunskap utan något som var del i Freuds bygge av psykoanalysen. I artikeln i Läkartidningen skriver författarna att det inte är "fastslaget" vad funktionella symtom beror på, men att det inom psykodynamisk teori beskrivs som att svåra livsomständigheter leder till att människor blir sämre på att läsa av sina egna känslor.
Innan vi återgår till Läkartidningens beskrivning av hur behandling av funktionella symtom kan gå till vill jag kort fördjupa kunskapen om denna patientgrupp genom att påminna om en psykoanalytisk teoretiker från slutet av 1900-talet.
En kropp för två
Ett sätt att förstå funktionella symtom är att börja i utvecklingspsykologin. Om man ska förstå ett barns psykiska utveckling räcker det inte med medicinsk forskning, man behöver även våga reflektera över spädbarnets upplevelser.
Psykoanalytisk utvecklingspsykologi har studerat just det här. Genom observationer, slutledning och teoribyggen har man kunnat skapa kunskap som kan vara användbar i många avseenden, till exempel för den som vill förstå funktionella symtom.
En lämplig teoretiker att börja med är Joyce McDougall. I sin bok Kroppens teatrar (1989) skriver hon om hur barnet blir till en individ skild från andra människor. Hon skriver:
Man skulle kunna säga att det börjar med en upplevelse av sammansmältning, vilket leder till fantasin att det bara finns en kropp och ett psyke, att de utgör en odelbar enhet. Fastän barnet redan är en avskild varelse med medfödda gåvor, vars möjligheter fortfarande är oskrivna, är det inte medvetet om detta. För spädbarnet utgör det själv tillsammans med modern en enda hel människa /... / Hon utgör en total omgivning, ett "modersuniversum" och barnet är bara en liten del av denna väldiga och upphetsande enhet.
Som vanligt när man läser äldre litteratur om barns utveckling behöver man som nutidsläsare tänka att "modern" även kan innefatta dem som inte burit barnet. Dock är den enhet som McDougall skriver om extra kraftfullt när det innefattar graviditet, förlossning och amning.
Det centrala i McDougalls resonemang är att barnet måste utvecklas från denna symbiotiska upplevelse – i vilken det inte finns någon utpräglad förståelse av den egna kroppen eller mammans kropp eller världen utanför – till att förstå sig själv som en avgränsad individ i en större värld.
Ett annat sätt att uttrycka samma sak är följande. Under den första tiden lär sig spädbarnet att förstå världen genom att titta på föräldrarna, på deras ansiktsuttryck, genom att uppleva deras fysiska omsorg och deras röster. Barnet har ingen egen förmåga att reglera sina känslor. Denna reglering sker genom föräldrarnas omhändertagande, eller brist på omhändertagande.
Ytterligare ett sätt att uttrycka samma sak är att barnets kroppsliga processer, från hjärtslag till hormonproduktion, styrs av faktorer som ligger utanför spädbarnets egen kropp och psyke. Det är det här McDougall menar med "sammansmältning". Barnets neurokemi och upplevelser regleras – nästan helt och hållet – av faktorer i omvärlden.
En av McDougalls centrala poänger är att den ideala utvecklingen är att barnet steg för steg klarar av att rikta uppmärksamheten till de signaler som kommer från den egna kroppen. Det är på så vis ett barn kan börja bygga upp en enhet mellan egna känslor, tankar om beteenden. På så vis blir man ett subjekt, alltså att man styr livet utifrån den egna viljan.
Men, menar McDougall, när det finns brister i omvårdnaden så blir inte denna process fullständig. Det leder till två saker – dels får personen svårt att tolka de egna kroppssignalerna dels leder det till att personens kroppsliga signalsystem styrs för mycket från omgivningen. Till skillnad från den som genomgår en idealisk utveckling upplever denna person inte samma samstämmighet mellan känslor, tankar och beteende. Det blir svårare att bli ett subjekt och det blir svårare att få en sammanhängande självuppfattning.
Barnets jag formas inte i självförståelse utan utifrån frågan: "Hur kan jag reglera mina känslor genom att läsa av omgivningen?"
Den psykosomatiska reaktionen
Jag inledde texten med att presentera funktionella symtom och en fråga: Om läkare inte hittar förklaringen till det kroppsliga lidandet i kroppen – var ska de då leta?
Utifrån McDougalls formuleringar kan vi ana ett svar. Jo, vi behöver leta i personens förmågor att dels läsa av sina kroppssignaler/känslor dels förmågor att avgränsa sig från andra människors krav, förväntningar och andra faktorer i omgivningen som påverkar personens kroppsliga signalsystem.
Vad som uppstår hos personen med psykosomatiskt lidande är att en mängd signaler/känslor väcks i personen (alltså verkliga mätbara faktorer såsom blodtryck, hormonnivåer och hjärtrytm) som personen själv inte förstår ursprunget till. När sen kroppssignalerna sprids i kroppen har personen för svag förmåga att läsa av dem. Så uppstår upplevelser som smärta, domningar, trötthet, yrsel och ångest. När personer inte kan fånga upp den egna kroppens signaler riskerar dessa att leva ett eget liv. Då kan personen drabbas av än tydligare symtom såsom allergiska reaktioner, mag-tarm-besvär, reumatiska sjukdomar och andra inflammatoriska tillstånd.
Det här är enligt McDougall grunden för den psykosomatiska personligheten. Man lever i sin egen kropp, är fången i dess signaler, men ens psyke är upptaget av andra personers känslor och tankar.
Tillbaka till Läkartidningen
I Läkartidningens artikel i ämnet beskrivs att de funktionella symtomen är vanligare bland personer med svåra uppväxter. De skriver att besvären har ett samband med att den drabbade inte förstår, eller kan hantera, sina känslor. Det finns positiva resultat av psykodynamisk korttidsterapi för funktionella symtom. Författarna skriver att det ger bättre resultat än KBT, som inte visat så stor effekt. Utifrån McDougalls bild av den psykosomatiska människan blir det här begripligt.
KBT-behandling av funktionella symtom fokuserar främst på exponering. Det kan påverka symtomen, men enligt artikeln i Läkartidningen alltså inte lika effektivt som psykodynamisk terapi. Det beror troligen på att exponeringen inte påverkar grundproblemet –nämligen att patienten, med McDougalls ord, är fången i kroppens signaler men upptagen av andra människors tankar och känslor.
Det är ju just det här som är centralt i psykodynamisk psykoterapi – att förstå våra känslor och vårt samspel med andra. I artikeln utgår författarna ifrån en fallbeskrivning.
"Anna" är 45 år gammal och har varit sjukskriven under ett år på grund av ryggsmärtor. Inga undersökningar visade några somatiska orsaker. Efter en tid i psykodynamisk korttidsterapi framkom att Anna hade en problematisk relation till sin alkoholiserade pappa. Ilska, sorg och skuld sammanblandades inom henne men istället för att fånga upp dessa signaler hanterade hon dem på andra sätt. Hon byggde upp en bild av sig som en dålig dotter och när smärtan utvecklades blev den en del av en ytterligare kritisk självbild som hon försökte hålla ifrån sig.
Efter en tid i terapin kunde Anna förstå dessa känslor bättre och hur det hängde samman med pappans brister och svårigheter. Hon kunde se att hon hade kluvna känslor till fadern, att kärleken fanns sida vid sida med ilskan. Terapin ledde till att smärtan blev mer hanterlig, Anna kunde börja arbeta halvtid och hade perioder av smärtfrihet. Men terapin ledde även till att hon fick en känslomässig relation till sin pappa som hon tidigare inte haft.
Funktionella symtom och Flytkraft
Den trogne läsaren av Flytkraft anar hur det kommer sig att funktionella symtom får plats i en ledare. Det handlar om att den medicinska vetenskapens metoder inte varit tillräckliga för att skapa en trovärdig människosyn. Helheten blir alltför fragmentiserad.
För att förstå komplexa fenomen såsom funktionella symtom måste den medicinska vetenskapen kopplas ihop med vetenskap och teoretiska modeller som bygger mer på förståelse. Joyce McDougall är ett utmärkt exempel på hur nutida vetenskap kan placeras in i en förståelse av människan som leder till något annat än fragmentariska kunskaper.
Genom att placera senare vetenskapliga fynd i hennes psykoanalytiska beskrivningar av separationen mellan barn och föräldrar kan vetenskapliga fakta få det sammanhang de ibland saknar. Då kan vi både förstå hur det kommer sig att psykodynamisk terapi kan vara effektiv mot funktionella symtom och hur viktigt det är att föräldrar är engagerade i sina barns tidiga utveckling. Det är del i att förstå hur det kommer sig att anknytningsprocesser är så centrala för att människor ska kunna leva sina liv utan alltför svår smärta, både kroppsligen och själsligen. Det kan också förklara hur det kommer sig att personer med svåra uppväxter generellt är sjukare än andra och att de i genomsnitt har en kortare livslängd.
McDougall förklarar helt enkelt var vi ska leta när läkarna inte hittar kroppsliga orsaker till människors smärta.