”Tänk om eller lägg ner!” Det var underrubriken på en av Riksrevisionens rapporter från år 2015. Granskningen gällde den så kallade Rehabiliteringsgarantin. Mer specifikt handlade rapporten om en satsning på evidensbaserade psykologiska behandlingsinsatser – initierad av regeringen – med syftet att få långtidssjukskrivna att återgå till arbete.
Främst bestod insatserna av KBT-behandlingar. Trots att projektet kostade sex miljarder kronor (mellan åren 2008 och 2014) visar rapporten att insatserna inte verkar ha lett till någon ökad återgång till arbete alls. Vidare framkom att misslyckandet delvis berodde på att man lagt för stor vikt vid att de sjukskrivna skulle erbjudas specifika evidensbaserade behandlingar. Istället, menade Riksrevisionen, borde man ha lagt vikt vid att personal med rätt kompetens skulle ha gjort mer grundliga bedömningar av individerna och deras behov.
Rehabiliteringsgarantins misslyckande låter nästan som en paradox. Å ena sidan har vi personer som är oförmögna att arbeta som en följd av psykiatriska symtom. Å den andra har vi evidensbaserade terapeutiska metoder som ska kunna minska just dessa symtom. Om en stor grupp sjukskrivna och diagnosticerade då genomgår dessa behandlingar borde ju lidandet minska och fler borde kunna återgå till arbete. Men så verkade alltså inte vara fallet. Hur kan det komma sig?
En tsunami av KBT?
Boken CBT: The Cognitive Behavioural Tsunami av Farhad Dalal, innehåller viktiga ledtrådar för den som vill ha svar. Boken handlar om den vetenskap, det samhällsklimat och den ideologi som lett till KBT-rörelsens dominans i vår tid.
För att förstå Dalals redogörelse måste vi först konstatera att KBT inte är en enda teori eller en enda metod. Det är en stor mängd olika metoder med delvis gemensamma teoretiska grunder. Var och en av metoderna behöver testas vetenskapligt för att de ska uppnå epitetet ”evidensbaserad”. Den vetenskap Dalal analyserar är främst RCT-studier, alltså vetenskapliga experiment som försöker efterlikna de studier som görs för att testa läkemedel. KBT-rörelsens framgångar har till stora delar berott på att dess representanter varit duktiga på att använda den typen av studier för att ge vetenskaplig tyngd åt sina psykoterapier.
Uppblåsta siffror?
Hur går det då till när man gör medicinsk vetenskap av livets myller av subjektivitet, känslor och unika erfarenheter? Dalal ger nio exempel på hur resultat – och tolkningar av dessa resultat – manipulerats för att de ska låta bättre än de är. Jag ska här beskriva några av hans exempel.
Genom "förstärkning" kan bagatellartade resultat i en enstaka studie – som inte är entydiga – blåsas upp och publiceras om och om igen tills det vetenskapliga underlaget tycks obestridligt. Då kan den här metodens förespråkare påstå att det finns en mängd vetenskapliga artiklar som beskriver metodens signifikanta effekt. Och vips, så har man en evidensbaserad behandling. Man behöver inte säga att alla artiklarna baseras på en och samma studie.
Genom "övergeneralisering" stiliserar man diagnosgrupper till oigenkännlighet. Man sorterar bort majoriteten av dem som har en diagnos för att göra den tillräckligt "ren" för att studeras vetenskapligt. Dalal hänvisar till en artikel – om depressionsbehandling med KBT – i vilken endast en av åtta deprimerade kunde accepteras som deltagare i experimentet. Studiens resultat kan alltså inte förväntas gälla alla de deprimerade som söker vård. Ändå generaliseras det till en evidensbaserad behandling som antas lämpa sig för alla.
En annan av de manipulationer som Dalal tar upp är "kvantifieringen av subjektiviteten" – alltså översättningen från upplevelser till siffror. Detta görs med skattningar av symtom eller andra subjektiva tillstånd. När det subjektiva översatts till siffror kan man göra statistik av det och så låter det som objektiva företeelser. Så kan även dessa användas till övergeneraliseringar. Ett exempel. Vi tänker oss en studie i vilken de genomsnittliga symtomen hos en undersökt grupp – som fått en viss behandling – sänks från sju till fem på en skala ett till tio. Då kan det vara en statistiskt säkerställd effekt. Metoden kan beskrivas som att den är evidensbaserad. Men frågan är hur effektiv behandlingen egentligen var. Det låter åtminstone inte som en behandling som leder till att ”den sjuke” blir ”frisk”.
KBT är något för några
I ett parti analyserar Dalal en studie om en KBT-metod som visat statistiskt säkerställd effekt. När han läser artikeln noggrant syns att den studerade metoden bara visat positiv effekt på tre av de tio patienter som fick behandlingen. Om man ska vara petig så är ju inte ens det sant. För en överväldigande majoritet av patienterna med rätt diagnos som var tilltänkta till studien hade sorterats bort. Alltså. Den metod som här fått stämpeln ”evidensbaserad” (och som ska erbjudas till alla med en viss diagnos) har i kontrollerade experiment (när man sorterat bort en majoritet av de diagnosticerade) visat sig kunna ge symtomlindring till (ej bota) tre av tio patienter.
Det är inte särskilt imponerande.
Man skulle ju kunna tänka sig att KBT-rörelsen skulle formulera ett försvar mot Dalals bok. Vad jag har kunnat se har CBT - The Cognitive Behavioural Tsunami dock inte fått någon allvarlig kritik. Däremot har boken fått uppskattande recensioner i vetenskapliga tidskrifter.
Sammantaget tycks det tydligt att KBT:s evidensbaserade grund är långt ifrån en exakt vetenskap. Dalal går så långt att han kallar forskningen för bedrägeri.
KBT:s självbild och Rehabiliteringsgarantins misslyckande
Tillbaka till Rehabiliteringsgarantin. Dess misslyckade satsning på specifika evidensbaserade metoder är ingen paradox. Vetenskapen visar visserligen att KBT är effektivt för vissa patienter i vissa sammanhang. Men vad vetenskapen än tydligare visar är att KBT inte kan vara allt för alla. Dalals genomgång kan till och med tolkas som att det bara är en minoritet som blir hjälpta. Det skulle ju kunna förklara hur det kommer sig att mångmiljardsatsningen på KBT till långtidssjukskrivna inte ledde till att fler gick tillbaka till arbetet.
Problemet med KBT är dock inte KBT i sig. Den kan ju vara viktigt för några. Problemet med KBT är KBT:s anspråk. Någon gång på vägen har KBT-rörelsen övergivit ett av sina grundläggande antaganden – att vi formas av inlärning – i sina anspråk på att bli den viktigaste förståelsemodellen för psykiskt lidande. För att ingå i det evidensbaserade "laget" har man tagit fasta på de medicinska diagnosmanualerna och gjort dem till grund för sin forskning. På så vis hamnade de i samma lag som de enormt resursstarka biomedicinska spelarna. Tillsammans har de skapat grunden för ett evidensbaserat paradigm som bygger på statistik, på diagnoser och på snabb symtomlindring. På så vis kunde de erövra världen och från och med 1980-talet börja arbetet med att putta ned psykoanalysen från sin tron. Men det skedde på bekostnad av att KBT:s förespråkare står skuldra vid skuldra med dem som beskriver människor som att de är fasta i sina medfödda egenskaper. Det är långt ifrån KBT:s rötter i ett tänkande att människors känslor och beteenden är produkter av inlärning.
Det verkade som om ändamålet – att bli störst och bäst – helgade medlen.
Från forskning till sjukvårdspolitik
Farad Dalal visar i sin bok hur KBT:s ensidiga och förenklade syn på människors psykiska lidande har kunnat bli till ”sunt förnuft” och ”självklarheter” i vår tids vårdorganisation.
Hans analys kan stiliseras enligt följande. Enskilda forskare vill att deras studier ska leda till intressanta och signifikanta resultat. Därför spetsas slutsatserna. Även universitetens institutioner uppmuntrar publikationer som kan visa signifikanta resultat, delvis eftersom det leder till pengar och prestige. Även universiteten stimulerar forskarnas och institutionernas strävanden eftersom det kan leda till gott rykte.
Från ett annat håll i samhället söker politikerna effektiva mätbara metoder som de kan ge sjukvården i uppdrag att erbjuda. De känner ju ett krav på sig att styra skattepengar till vetenskapligt understödda insatser, inte till flum.
Och slutligen styrs sjukvården i en anda av New Public Management. Det är en vårdideologi i vilken mätbarheten är helt central oavsett om det gäller de anställdas arbetstakt eller patienternas symtom.
Så uppstår en dynamik som från flera håll driver på efterfrågan på KBT:s manualbaserade metoder och tydligt mätbara resultat. Det saknas incitament att skapa en bromsande reflektion. Det saknas incitament att ta Rehabiliteringsgarantins misslyckande på allvar, och ställa sig frågan: Hur kommer det sig att psykiatrins och primärvårdens evidensbaserade metoder – symtomlindring på individnivå – inte tycks leda till bättre folkhälsa?
Hyperrationalitet
På ett annat plan förklarar Dalal KBT-tsunamin med begrepp som snarare beskriver strömningar inom vår tids sätt att tänka. Ett begrepp som återkommer i hans analys är ”hyperrationalitet”.
Dalal menar att det inom human- och samhällsvetenskaperna länge har funnits en avund gentemot fysiken. En önskan att uppnå exakt kunskap. Huvudsakligen har forskare och vetenskapsteoretiker accepterat att kunskapssökandet inom psykologi, samhälle och kultur av nödvändighet måste se annorlunda ut. Men Dalal beskriver strömningar som hävdar att man – trots detta – även inom dessa områden måste eftersträva exakta mätningar och objektiv kunskap. Om man inte kan mäta något, menar de, kan man inte heller ta hänsyn till det i en verksamhet som ska bygga på vetenskaplighet.
Hårdraget blir det bara det mätbara man kan förhålla sig till inom evidensbaserad vård – en tanke som även är grundläggande i New Public Management. Det är denna inställning Dalal kallar för "hyperrationalitet". Och i den andan, där den hyperrationelle anser sig stå för rationalitet, försöker de få alla kritiker att framstå som irrationella.
Lyckovetenskap
En av hyperrationalitetens former är tanken att man ska kunna skapa lycka genom vetenskapligt beprövade metoder. Om man bara förstår vilka komponenter ett lyckligt liv består av så borde man ju kunna forma lyckliga människor. På en konferens för så kallad ”lyckovetenskap” som Dalal besökte delade man till exempel ut gratis kramar. Orsaken var att man vetenskapligt kunnat visa att antalet kramar en person får har ett samband med upplevd lycka. Men, frågar sig Dalal, glömmer man inte då att kramen är en aspekt av nära känslomässiga relationer? Kanske är det så att kramen, i sig, inte gör så stor långsiktig nytta?
Dalal ger en bred genomgång av evidens- och KBT-rörelsens instrumentella och matematiska förhållningssätt. Han målar upp en vårdorganisation som riskerar att leda till en urholkad människosyn. Djupare frågor – som handlar om människors självbild och känsla av mening – får ingen plats i den matematiken. Vem ska möta människor i deras existentiella kriser om vårdorganisationen är hyperrationell?
Tyskland har valt en annan väg
Den ensidiga satsningen på evidensbaserad KBT kanske kan förklara att vi i Sverige har haft så svårt att hjälpa en befolkning som tycks må allt sämre. Trots ekonomiska tillskott och nya satsningar på evidensbaserad vård befinner sig både barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin i kroniska kriser. När vetenskapsteoretiker säger att medicinsk vetenskap inte kan ge svar på alla frågor som rör människans liv, bör det inte bara ses som en intressant filosofisk tanke. Det bör få en effekt på hur vi organiserar vården. Allt annat är både moraliskt och ekonomiskt oansvarigt.
Psykologiprofessorn Stephan Hau brukar lyfta fram Tyskland som ett exempel som gått en helt annan väg än Sverige. Där har man en mer generös sjukförsäkring som gör att patienter kan gå långt fler timmar i psykoterapi utan kostnad än i Sverige, och man har en mer öppen attityd till olika psykoterapiformer. I Sverige är det, enligt Hau, mer än dubbelt så många som får läkemedelsbehandling med psykofarmaka jämfört med Tyskland. Dessutom lider en betydligt större andel av Sveriges långtidssjukskrivna av psykiskt lidande jämfört med samma grupp i Tyskland.
I Tyskland har man bedömt att en generös och öppen attityd till flera psykoterapiformer har varit gynnsamt för folkhälsan och landets ekonomi. Hau säger att ”varje Euro som satsas på psykoterapi ger en vinst på 2,70 till 5,50 Euro”.
En slutsats vi kan dra är följande. En hyperrationell psykiatrisk vård – vars främsta mått på framgång är statistiskt påvisad symtomreduktion hos individen – är otillräcklig. Psykiatrin behöver alltså bredda sin vetenskapssyn om de ska kunna möta patienternas skiftande behov. Med det här i ryggen känns det tryggt att ge följande råd till psykiatrin: ”Tänk om!”