Jag var i Läkaresällskapets hus för ett par veckor sedan. Så centralt man kan komma i Stockholm. Jag gick tre våningar upp genom ett trapphus som förmedlade tradition, auktoritet och välstånd. Byster och porträtt på väggarna, idel framstående läkare antar jag. En tjock vinröd matta i trätrapporna gjorde mina steg ljudlösa.
I salen Klubben samlades medlemmar i Svensk Förening för Filosofi och Psykiatri. De anordnade ett seminarium om "Existentiella dimensioner av psykiatrisk diagnostik". Det var en synnerligen hög medelålder på deltagarna. En gissning är att de samlade psykiatrikerna tillsammans hade någonstans mellan 1000 och 2000 års erfarenhet av psykiatriskt arbete. Det blir någonstans mellan 1,8 och 3,6 miljoner timmar i tjänst.
Det "diagnostiska identitetsskapandet"
En av föreläsarna var Fredrik Svenaeus – professor i filosofi vid Centrum för praktisk kunskap vid Södertörns Högskola. Han är inte minst känd för att ha skrivit boken Homo Patologicus. Under föredraget tog han upp en specifik aspekt av att vår tids människor i så hög utsträckning söker svar på sitt lidande i termer av sjukdom.
Existentiellt intresserade läkare brukar vilja se "människan bakom diagnosen" och kunniga kliniker vet att en psykiatrisk diagnos inte är en profetia utan ett redskap för att leda behandlingen i en konstruktiv riktning. Men, frågar sig Svenaeus, hur ser det ut för patienterna? Hur upplever de sig inifrån? Jo, många av dagens unga vill vara sina diagnoser. De vill bygga upp sin identitet av diagnosernas kriterier.
Svenaeus menar att många unga idag använder sociala medier i ett "diagnostiskt identitetsarbete". Genom att lyssna på andra som har diagnoser så kan de bli övertygade om vad som passar in på dem själva. Gärna en diagnos som antyder neurologiska orsaksförhållanden, såsom ADHD eller AST. När de väl kommer till psykiatrin vet de vilken eller vilka diagnoser de vill ha.
Det här kan ju tyckas lite märkligt, eftersom det historiskt varit stigmatiserande med psykiatriska diagnoser och psykiskt lidande. Att man inte vill ha dem och att man skäms för att vara en psykiatripatient.
Någon annans ansvar
Jag och Svenaeus verkar eniga i att den här tendensen åtminstone delvis handlar om en flykt ifrån ansvar. Den existentiella kärnfrågan är ju att det är ångestfyllt att behöva vara ett subjekt – nämligen att ha en fri vilja, att ha friheten att göra andra besvikna och att det är ångestfyllt att vara den som har möjlighet att skapa sitt liv. Med diagnoser inbyggda i sin identitet kan man flytta dessa existentialismens grundutmaningar in i tillstånd man inte rår över. Genom att identifiera sig som "sjuk" flyr man det ansvar som existentialisterna beskriver.
Svenaeus beskriver att det inte bara är barn och ungdomar som ägnar sig åt ett diagnostiskt identitetsskapande. Även föräldrar söker i sociala medier för att förstå, för att förstå sina barn. Och så kommer även de med färdiga paket som de presenterar när de kommer till psykiatrin. Även här kan det handla om att flytta fokus från det man kan styra över – kvalitet och kvantitet i familjens relationer – till en medicinsk dimension som föräldern måste överlåta till professionella.
Inte konstigt att det blir ett hårt tryck på Barn- och ungdomspsykiatrin.
Läkarkonst som handpåläggning
Svenaeus menar att barns och föräldrars diagnostiska identitetsskapande är en delförklaring till den diagnostiska inflation vi lever i. Patienterna och deras föräldrar har gjort ett förarbete. De "vet" ju redan vilka diagnoser som bör ställas. Det gör det svårt för läkare som kanske vill bromsa, för de som kanske vill se "personen bakom diagnosen".
Själv skulle vilja lägga till en viktig aspekt av mötet mellan behandlare och patient. Det skapas ett tryck på läkaren att sänka ångestnivån i den familj som söker behandling. Så fort som möjligt. Om läkaren ger patienten det patienten (eller föräldern) vill ha så sänks ångesten omedelbart – de får ju inte bara den ansvarsbefriande diagnos de vill ha utan ofta också det (ibland narkotikaklassade) läkemedel de vill ha. Det är lätt att se att patienter och/eller föräldrar blir glada och lugna. Men det ska såklart inte förväxlas med en framgångsrik behandling.
I det avseendet finns faktiskt likheter mellan dagens psykiatri och healing. Diagnosen blir en sorts handpåläggning.
Spelar relationen till patienten någon roll?
Filosofen Svenaeus vågade sig – under föredraget – på att ge råd till de läkare som samlats, de med de miljontals sammanlagda timmarnas erfarenhet. Delar av råden handlade om vikten av att öppna upp för ett reflekterande och empatiskt samspel som möjliggör andra slutsatser än att diagnosen i sig är lösningen. Just det här knöt an till det samtal som föregått Svenaeus föredrag.
Då var det Jörgen Herlofson som varit talare. Han är läkare, psykiater och legitimerad terapeut. Men inte bara det. Han är den som – genom förlaget Pilgrim Press – äger de svenska rättigheterna till DSM (dagens mest inflytelserika diagnossystem inom psykiatrin). För den som inte känner till hans gärning kanske det kommer som en överraskning, men Herlofson är kritisk till dagens övertro på diagnosernas betydelse. Hans föredrag handlade om vikten av att skapa relation till patienten.
Jag, som psykolog, kände mig lite som en katt bland hermelinerna i denna samling av läkare. De miljoner arbetstimmar som fyllde rummet ödmjukade mig, men just samtalet efter Herlofsons föredrag upplevde jag som yrvaket. Som om kunskapen om att relationen mellan psykiater och patient spelar roll för behandlingens utgång var okänd. Som om de närvarande hade en kunskap som många andra psykiatriker inte känner till. Den kunskap som lärs ut allra först inom utbildningar i psykodynamisk och systemisk terapi talade man här om som om det var en dold sanning.
Läkarrollen begränsar förståelsen
När jag lyssnade insåg jag hur svår läkarrollen kan vara i det här avseendet. Ofta har de kort tid på sig att möta patienter, skapa kontakt och förstå patientens problematik. I många situationer är det kanske inte självklart i läkarrollen att man ska ha tät och regelbunden kontakt. Läkaren är utbildad i konkreta lösningar och patienten förväntar sig konkreta lösningar. Allt det här försvårar ju uppbyggandet av tillitsfulla relationer.
En del av de psykiatriker som närvarade vid seminariet hade säkert vidareutbildat sig i psykoterapi och hade därför troligen en gedigen erfarenhet av längre och sammanhållna samtalskontakter. På så vis har de byggt upp en annan syn, att relationen mellan läkare och patient faktiskt spelar roll och att den kanske ibland är den enda medicinen som behövs.
När det handlar om att bygga upp tillitsfulla relationer är det ju en avgörande skillnad om man träffar något en kvart vid några tillfällen eller om man som terapeut kan bygga en terapi genom att planera en lång behandling då man träffar patienten i 45 minuter en gång i veckan eller mer. Det ger helt olika förutsättningar för hur man ska förstå diagnosens relation till patientens inre värld och hur ett förändringsarbete kan uppstå ur själva relationen patient-behandlare.
Psykiatriker som aldrig får arbeta med långa regelbundna terapier kanske aldrig får uppleva hur en tillitsfull relation kan öppna upp, hur lager efter lager av minnen, meningsskapande, omvärderingar och förståelse gör diagnosen överflödig. För den läkare som aldrig fått uppleva det blir diagnosen mycket viktigare, eftersom hen inte har tillgång till den djupare förståelsen. Rimligen bör det påverka deras världsbild, deras människosyn.
Läkarnas diagnostiska identitetsskapande
Samtalet där uppe i det anrika Läkaresällskapet fick mig att undra över de miljontals timmarna och på alla andra miljontals timmar som byggt upp psykiatrin. I vilken utsträckning har de ägnats åt en kvart här och en kvart där? I vilken utsträckning präglar just den typen av ramar för samtalen läkares människosyn? Hur har det i sin tur påverkat den människosyn som präglat dagens vårdorganisation?
Jag undrade i vilken utsträckning dagens läkare – precis som dagens unga – bygger sin identitet på diagnostik, men från ett annat håll. Läkarna bygger sin självbild på att diagnosticera medan tonåringar och föräldrar bygger den på att bli diagnosticerade. Tillsammans kan de i så fall vara överens om att problemen de samtalar om inte har så mycket med relationer att göra. En diagnos är en diagnos och ska inte sammanblandas med människans existentiella utmaningar. En diagnos kräver medicinska lösningar, de kan inte pratas bort.
Så uppstår en diagnostisk inflation i vår patologiserande tid. Så uppstår en brist i människors förmåga att reflektera kring relationen mellan sina inre och yttre liv.