Frågan om transvård är i allra högsta grad en fråga för Flytkraft. Det är nämligen ett ämne i vilket existentiella och medicinska frågor måste samsas och där det är viktigt att hitta en balans mellan dem. Det är just det Flytkraft handlar om. I vilken utsträckning ska vi förstå psykiskt lidande som ett medicinskt problem? I det sammanhanget är det såklart relevant att fråga sig: Om någon upplever sig vara född i fel kropp – och lider av det - i vilken utsträckning är det då en fråga för läkarvetenskapen?
Själv har jag begränsad erfarenhet att arbeta med transpersoner och ingen erfarenhet av att arbeta med transvård. Därför ska jag inte gå in i detaljfrågor kring könshormoner eller pubertetshämmare. Jag ska inte argumentera i frågor om i vilken ålder det är rimligt att göra könskorrigerande behandlingar.
Istället ska jag reflektera över den tidsanda i vilken debatten om transvården vuxit fram efter några uppmärksammade program i SVT – dels Uppdrag Gransknings program om transvården, dels SVT:s miniserie Transkriget.
När jag tittat på programmen hör jag att alla vill väl. På ena sidan står personer som säger ungefär: "Transpersoner är en redan utsatt grupp som inte ska behöva få sin identitet och självupplevelse ifrågasatt!" På den andra står personer som säger ungefär: "Transpersoner är en redan utsatt grupp som inte ska behöva bli försökskaniner i ett medicinskt experiment som ingen vet resultatet av!"
Om alla egentligen vill väl borde man väl kunna mötas? Ändå har debatten skapat en stor rädsla. Jag ska här pröva en tanke som kanske kan förklara hur det kommer sig att man inte når varandra och jag ska föreslå ett tredje spår. Det spåret är inte mitt eget påfund. Det har en plats i programmen även om det kommer bort lite i betoningen av identitetsfrågor och medicinska behandlingar.
Repetition
I en tidigare ledare här på Flytkraft – Det goda och det onda bröstet i vår goda och paranoida tid – skrev jag om att vår tid präglas av ett tänkande som brister i att sätta sig in i andras perspektiv. Kanske, skrev jag, är en del av samma problematik att vi så lätt hamnar i ett svartvitt tänkande. I polarisering. Antingen eller.
Jag skrev också att det här kan ha en bakgrund i att vi har en grundläggande föreställning om att varje individs upplevelser är okränkbara, att vi under de senaste decennierna allt tydligare förmedlat till våra barn att ingen har rätt att ifrågasätta deras självupplevelse. Möjligen kan det ha lett till brister i barns förmåga att sätta sig in i andra personers inre världar. Om den egna upplevelsen inte kan ifrågasättas, hur ska man då förhålla sig till andras upplevelser, som inte stämmer med den egna?
I den ledaren hävdade jag även att det här kan vara ett sätt att förstå senare decenniers ökande psykiska ohälsa, att det kan bli skrämmande att vara alltför innesluten i en okränkbar subjektiv värld. Jag uttryckte att det kan leda till svårigheter att acceptera en värld som är ganska hård och i många avseenden objektiv, orubblig och just okränkbar. En följd av det skulle kunna vara att det växer fram försvar som bygger på att nedvärdera den som inte tänker som man själv och att behovet av att kategorisera andra – de onda och de goda – ökar.
Kanske kan det här vara en bakgrund till dagens samhällsklimat?
Två av vår tids axiom
Jag menar att vi lever i en grundläggande motsägelse. Jag vill gestalta det här genom att formulera två av vår tids stora övertygelser. Två av vår tids axiom:
Axiom 1: Vi måste organisera samhället på ett sätt som gör att varje persons självupplevelse inte kränks. Var och en har rätt till sin egen uppfattning om sig själv och världen.
Axiom 2: Vi måste organisera samhället på ett sätt som grundar sig i vetenskapliga mätningar, statistiska analyser och vetenskap. Annars blir vård, skola och omsorg ovetenskapliga och potentiellt ineffektiva och farliga.
Eftersom dessa två axiom riskerar att tala emot varandra – ibland krockar självupplevelser med vetenskap – så måste vi ibland förhålla oss till världen såsom ett litet barn. Ibland gäller det ena. Ibland gäller det andra. Om vi bara inte tänker på de två axiomen samtidigt så uppstår ingen krock.
De två axiomen behöver mötas i transvården
I transvården behöver dessa två axiom mötas i samma vårdform. Personalen ska möta patienten utan att ifrågasätta dess subjektiva upplevelse. Det är ju patientens upplevelse som är vägledande. Om diagnos ställs består behandlingen av att kroppen ska korrigeras enligt könsidentiteten. Det är inte könsidentiteten som ska korrigeras utifrån kroppen. Men samtidigt ska den behandling som erbjuds såklart vara evidensbaserad, bygga på statistisk vetenskap så att ingen kommer till skada.
Inte helt oväntat uppstår då en evidensbaserad sörja. Den som vill fördjupa sina kunskaper i den kan lyssna på ett avsnitt i podden Samtal med Cwejman i vilken psykiatern Fredrik Lundqvist beskriver forskning, om och kliniskt arbete med, transpersoner. Ett exempel på den evidensbaserade sörjan är att andelen tonåringar som söker vård för könsdysfori har ökat dramatiskt de senaste tio åren. Det ställer statistiken på prov. Tillhör alla personer med diagnosen könsdysfori samma kategori? Om den statistik man har att tillgå främst gäller män som "transitionerar", gäller då denna kunskap även för vår tids tonåringar, med psykisk ohälsa, som vill korrigera kön?
Andra exempel på den evidensbaserade sörjan är att man visserligen vet hur man kan operera och hormonbehandla personer för att deras kroppar ska ändra skepnad, men att man inte har vetenskapligt stöd för hur helheten fungerar. Det har visat sig att hormonbehandling kan leda till benskörhet, blodproppar, svårigheter i sexlivet och till psykiskt lidande.
En annan konsekvens av den evidensbaserade sörjan – som uppstår när de två axiomen måste mötas – är att det tycks som om en betydande andel av de som påbörjat en könsbekräftande behandling ångrar sig. Av Uppdrag Gransknings program framgår att det finns en växande grupp som vill "detransitionera". Det stämmer inte med den statistik som visar att det ska vara så ovanligt med "ångrare".
Psykiatrins roll
Vad forskare och kliniker tycks överens om (nästan) är att det finns för lite forskning om de långsiktiga effekterna för att det egentligen ska kännas helt tryggt att ge behandling som består av pubertetshämmare och andra långvariga hormonbehandlingar. Särskilt på barn.
Det är inför denna kärna som de två sidorna i debatten kommer till två olika slutsatser. Båda tryggt grundade i var sitt av vår tids axiom. Å ena sidan: "En människans självupplevelse kan inte ifrågasättas, även om det innebär vissa risker, eftersom alternativet kan vara att personen begår självmord". Å den andra: "Vi kan inte ha en vårdform som ger behandling med otillräckligt forskningsstöd och som riskerar människors liv".
Låst läge alltså, trots att alla vill väl. För att komma vidare kanske vi inte ska tala om transfrågan i sig, utan om den grundläggande motsättning som ligger under debatten, alltså den mellan axiomen.
Jag undrar om inte psykiatrins praktik har varit del i att skapa problemet. De har givit vetenskaplig tyngd åt en kategorisk människosyn. Antingen är man sjuk eller så är man inte sjuk. Den som är sjuk har rätt till vård och de mest effektiva interventionerna man anser sig ha är medicinska.
Psykiatrin har i vissa avseenden – i sin iver att skapa en objektiv vårdform – rationaliserat bort det mest grundläggande mänskliga, nämligen meningsskapandet. Meningsskapandet är i grunden en individuell aktivitet som kan rasera vetenskapliga kategorier. Det finns en avgörande skillnad mellan att se sin depression som en anledning att förändra sin livssituation och att se på sin depression som en oförklarlig sjukdom. Det är två olika sätt att förstå och skapa mening som också påverkar vad depressionen "är".
I grunden handlar psykiskt lidande om hur vi människor förstår oss själva i världen och hur vi klarar av de utmaningar vi ställs inför. Det är huvudsakligen en fråga för psykoterapi och inte medicinsk behandling.
Vet du vem du är?
I SVT:s program framträder en del personer som menar att transvården för snabbt och i för hög utsträckning bekräftar och förstärker patienternas transidentitet. En förälder berättar att deras barn möttes av personal som sa: "Vad modig du är som berättar!" och en ung man som påbörjat en hormonbehandling berättar att han blev erbjuden en gruppterapi i vilken hans transidentitet stärktes. Istället, menar han, borde han ha fått en Aspergerdiagnos eftersom transidentiteten var ett villospår i hans söksande efter förklaringar.
Det bemötandet som beskrivs här har såklart en grund i det ena axiomet. Ingen ska behöva ifrågasättas i sin självupplevelse. Men det leder till att vi behöver ställa oss vissa frågor: Är det alltid så att vi själva vet bäst vilka vi är? Vet vi alltid vad vi vill? Vill vi alltid vad som är bäst för oss? Gör vi alltid de val vi mår bra av på lång sikt eller tar vi ibland andra vägar för att slippa ångest och oro?
Det här är viktiga frågor inom all psykoterapi. Och vi som arbetar med psykoterapi brukar inte svara att det du känner och upplever alltid är rätt. Snarare brukar vi erbjuda möjligheten att förstå och förändra en självbild som leder till svårigheter. Svaren på de frågor som ställdes ovan är aldrig helt enkla, inte för vuxna och absolut inte för barn. Skulle då frågan om könsidentitet vara helt enkel? Skulle just den frågan bäst besvaras med orden: "Om du känner så, då är det så"?
Den tredje vägen – ett terapeutiskt förhållningssätt
En brittisk psykoterapeut uttalar sig i Uppdrag Granskning om att man kan möta en person med könsdysfori med respektfullt motstånd. Det kan sammanfatta det jag kallar den tredje vägen:
I wouldn't get myself into an argument. I'd say ok – that's what you believe, and I understand, it's very important that I understand how you want to be seen. But my job is to try to understand who you are and what drives this sort of perception. I don’t want to get into an argument. I'm trying to empathize with the individual and the way they want to be seen. But I've got my own mind, my own mind is thinking about them. As a person.
Det här är ett sätt att inte gå med på den polarisering som uppstår för dem som argumenterar utifrån de två axiomen. Denne terapeut är varken inne på att vården behöver bygga på statistisk eller på att var och ens självupplevelse behöver bekräftas. Snarare är han inne på att skapa ett tryggt rum i vilket det blir möjligt att reflektera tillsammans, utifrån grunden att man är två människor med var sitt tänkande och var sin upplevelse av sig själv och den andre. Det är den här typen av dialog som jag menar att vi har en brist av i vår tid, när vi är rädda för att kränka den andres självupplevelse.
Att hjälpa personer med könsdysfori att reflektera över sig själva och att utmana deras självbild på ett respektfullt sätt är inte transfobi. Den typen av samtal är nödvändiga för att skilja ut den grupp som troligen kommer att ångra sig från den grupp som kommer att glädja sig åt sin transitionering. Det handlar om en respekt för människans komplexitet och att vi inte alltid vet vilka vi är och att vi inte alltid vet vad som är bäst för oss.
Sjukt eller friskt?
En person som återkommer i SVT:s olika program är Alexa Lundberg. Hon genomgick en könsbekräftande behandling under den sena tonårstiden och det tidiga vuxenlivet och den pågår än idag. Hon är uppenbart berörd över hur hennes egen historia kan ha påverkat andra, på gott och på ont. Numer tänker hon att hennes könskorrigering inte bara lett till bra saker och att den kanske inte hade varit nödvändig. Hon säger att hon troligen valt att leva som en feminin homosexuell man om hon fått chansen att gå tillbaka i tiden.
Min egen slutsats är att jag tycker att man ska diskutera om sjukdomsterminologin verkligen passar dem som har svårt att finna sin könsidentitet. Vi har ord som kan ersätta medicinsk diagnostik, såsom "icke-binär", "transkille" och "transtjej". Det centrala är att vi behöver bemöta alla med respekt, oavsett hur man upplever sig eller vilka sätt man väljer att uttrycka sin könsidentitet på. Som Alexa Lundberg uttrycker det:
Jag har en bakgrund som bög och skulle kanske ha levt som bög idag. Och det hoppas jag inte att någon tycker är fel, att vara en homosexuell feminin man. Och jag hoppas heller inte att någon tycker det är fel att vara en homosexuell feminin man med kvinnokropp, för det är vad jag är idag.
I den podd om transvården som jag nämnde ovan påminner psykiatern Fredrik Lundqvist om att det under 70- och 80-talen fanns en del popstjärnor som prövade olika könsuttryck men att det på den tiden inte fanns ett behov av att ställa diagnos på dem.
Vi lever onekligen i en tid då vi har ett stort behov av att förstå varandra och oss själva i sjukdomstermer. Om någon tvivlar så rekommenderar jag filosofiprofessorn Fredrik Svenaeus bok Homo Patologicus. Han beskriver hur vi i vår tid är besatta av att förstå lidande i termer av sjukdom. För om det finns en sjukdom finns förhoppningsvis en förklaring till lidandet och en lösning.
De sjuka måste ju kunna botas. Om det är kroppen det är fel på så måste den botas. För självupplevelsen är ju mer objektiv än medicinsk vetenskap.
Eller hur var det nu? Det beror kanske på vilket axiom vi vill luta oss mot för stunden.
