I det senaste numret av Psykologtidningen (#5/ 2023) var det oväntat många artiklar som väckte min läslust. Jag bestämde mig för att läsa tidningen noggrant. Kunde innehållet säga något om tidsandan inom psykologernas arbetsfält?
Av innehållsförteckningen framgår att det här numret bland annat innehåller möten med två auktoriteter – ett möte med någon de kallar Diagnoskungen och ett annat möte med Friskförespråkaren. Det låter som en fejd från sagornas värld. En kung som strävar efter att sjukförklara och en god fe som strider mot sjukdomsdomar och förespråkar friskhet. Jag ska återkomma till denna fejd, men först ska jag sammanfatta en del av tidningens övriga innehåll.
Vad händer när jag läser tidningen med mina Flytkraftsglasögon?
Anomalier åter igen!
Som jag ibland upprepat i dessa ledare är målet med Flytkraft att sprida kunskap om vikten av ett paradigmskifte i samhällets syn på psykiskt lidande. Att vi ska frångå en strikt medicinsk förklaringsmodell med strikta kategorier och en förnekelse av de sammanhang lidandet uppstått i. För om både vårdpersonal, skolpersonal och alla vi andra har en överdriven tro på att de svårigheter som psykiskt lidande beror på är medicinska, då kommer vi även att i en överdriven utsträckning söka medicinska lösningar.
Som jag också brukar påpeka är det lätt att finna anomalier i den nuvarande modellen – alltså fakta som inte stämmer med en sjukdomsbaserad människosyn utan som visar på vikten av att förstå sammanhang och att samtal kan vara nog så effektivt som läkemedel. Just anomalier av den typen hittar jag ganska många i det senaste numret av Psykologtidningen, och det är med anomalierna som paradigmskiftet tar sin början.
Några exempel
En notis i tidningen – som jag andra gånger hade bläddrat förbi – innehåller en potentiell anomali. Det kan sammanfattas kort. Att leva i höghus med öppna ytor runt huset samt att leva på landsbygden minskar risken för suicid. Att bo i "vidsträckta förorter", däremot, ökar risken för suicid. Det är klart att medicinare kan tänka att fler "sjuka" människor söker sig till "vidsträckta förorter" och att det skulle kunna förklara statistiken. Alltså att det ändå är en sjukdom som ligger bakom självmorden. Så kanske det kan vara. Men vi behöver även vara öppna för att det kan vara något i de livsförutsättningar som uppstår i "vidsträckta förorter" som leder till ökade risker för depression och ångest och därmed även ökar risken för suicid. En potentiell anomali alltså.
En annan anomali. Av en ny avhandling framgår att 44 procent av de barn som remitteras till Barn- och ungdomspsykiatrin har föräldrar med egen psykisk ohälsa. Men förutom att det i psykiatrins riktlinjer finns beskrivet hur anställda ska söka barns genetiska sårbarhet finns inga råd om hur personalen ska arbeta med föräldrar med eget lidande. Lina Wirehag Nordh, som skrivit avhandlingen, konstaterar att man behöver ha en större familjeterapeutisk kompetens för att förstå hur man ska arbeta med barn vars föräldrar själva mår dåligt.
Mitt tillägg till denna artikel – för att förtydliga vari anomalin finns – är följande. Inom medicinsk psykiatri behandlas individen för sin "sjukdom". Med ett sådant synsätt bör inte behandlingen påverkas av att det finns en annan individ i familjen som är "sjuk". I en familj går det dock inte att säga var den enes lidande börjar och var den andres lidande tar vid. Det är alltså inte så ändamålsenligt att avgränsa barnets problematik med en diagnosmanual.
I ännu en notis som man lätt bläddrar förbi, står något som kanske egentligen borde vara en större nyhet, även för lekmän. Den handlar nämligen om statusen för psykodynamisk psykoterapi. Sedan länge har det pågått en debatt om att denna terapiform blir underminerad av Socialstyrelsens riktlinjer. Detta för att den – enligt vissa experter – saknar vetenskapligt stöd och inte tycks vara lika effektiv som KBT och läkemedel. Av den här notisen framgår att det nu gjorts en stor översikt av vetenskapen som visar att psykodynamisk terapi har lika god effekt som de behandlingar som nu klassas som evidensbaserade. När jag ögnar igenom den vetenskapliga artikel som notisen bygger på ser jag att artikelförfattarna betonar att psykodynamisk psykoterapi bör lyftas fram som en evidensbaserad terapiform. Vi får se när svenska Socialstyrelsen följer det rådet.
Ännu ett exempel på anomali från detta nummer av Psykologtidningen har ett likartat innehåll. Det är en debattartikel skriven av psykologen och psykoterapeuten Peter Ankarberg. Han lyfter fram att det finns en slagsida åt det medicinska vad gäller praxis i hur Socialstyrelsen värderar läkemedel och psykoterapi. Han lyfter en fråga som jag själv skrivit om i boken Ordningslära. RCT-studier (den typ av kontrollerad studie som Socialstyrelsen främst baserar sina riktlinjer på) gällande läkemedel bygger generellt på korta behandlingsperioder, högst några månader. Det leder till att det inte finns några RCT-studier som visar effekten av långtidsbehandling med psykofarmaka. Ankarberg tar exemplet med flerårig behandling med antidepressiva och flerårig behandling med centralstimulerande läkemedel mot ADHD-symtom. Ingen av dessa behandlingar har stöd i RCT-studier för den tidsperioden. Ändå rekommenderas de av Socialstyrelsen. Psykodynamisk psykoterapi under lång tid, däremot, har ett visst stöd i RCT-studier för både depression och personlighetsstörningar. Ändå finns den terapiformen inte med i Socialstyrelsens riktlinjer för dessa tillstånd. Hur kommer det sig, frågar sig Ankarberg, att man accepterar långtidsbehandlingar med läkemedel, utan rätt vetenskapligt stöd, medan långtidsbehandlingar med psykodynamisk terapi, som har rätt vetenskapligt stöd, inte rekommenderas?
Tillbaka till Psykologtidningen som helhet. Sammantaget kan vi se att det dyker upp en del fakta och synsätt i det här numret som utmanar bilden av att psykiskt lidande ska lösas främst med medicinska medel. Här finns exempel på hur lidandet uppstår i sammanhang – på samhällsnivå och familjenivå – samt att människor snarare kan behöva förstå sig själva än att få läkemedel. Jag avslutar detta stycke med ett citat från Ankarberg. Det hade kunnat stå i fetstil på Flytkrafts hemsida:
Nog är det dags att på allvar ifrågasätta den struktur för kunskapsstyrning som etablerats inom psykiatrin. För inte kan vi väl acceptera principen om auktoritet och makt i stället för öppen vetenskaplig dialog med lika villkor för alla metoder?
Diagnoskungen
Artikeln om Diagnoskungen överraskade mig. Jag hade förväntat mig mer tal om kategorier och statiska tillstånd. Vi får följa den amerikanske psykologen och professorn Geoffrey M. Reed. Han har lett arbetet med den psykiatriska delen av WHO:s nya diagnosmanual ICD 11 – en organisation som involverat ungefär 400 personer.
Reed beskriver att ICD-11 har ett mer psykologiskt tänkande än andra diagnosmanualer inom psykiatrin. Även om han har en förankring i ett sjukdomstänkande så är det mycket mer hoppfullt och nyanserat att följa hans tankar än jag förväntat mig. Reed beskriver att de flesta svårigheter som man mäter inom psykiatrin finns längs kontinuum och att det i hög utsträckning är så att svårigheter kan komma och gå. Att det därför är problematiskt med kategorier – till exempel personlighetsstörningar – som kan ge en stämpel som leder till ett livslångt utanförskap. Men, menar Reed, dessa är inte så stabila som man kan tro. Den person som uppfyller kriterierna vid ett tillfälle kanske inte gör det fem år senare. Därför finns i ICD en mer nyanserad beskrivning av personlighetsstörningarna som inte blir lika stigmatiserande.
Mycket klingar ganska mycket Flytkraft i det Reed formulerar. Han säger till exempel att ICD är recovery based, att den återspeglar en tro på att människor kan återhämta sig från allvarligt psykiskt lidande. Men det finns också skillnader. Reed problematiserar inte sjukdomsbegreppet, han talar inte så mycket om sammanhang och historia, och han beskriver inte någon oro för överdiagnosticering. Han är fast förankrad i övertygelsen att medicinsk diagnostik har en central roll inom psykiatrin. Konstigt vore det annars.
Friskförespråkaren
Artikeln om Friskförespråkaren är en intervju med en av Sveriges ledande auktoriteter inom psykologin – Gunilla Guvå. Hon har i decennier arbetat som psykolog på skolor, handlett och skrivit. Hennes huvudsakliga område är psykologisk kompetens i skolan. I hennes beskrivning av barns svårigheter är det – till skillnad från i Diagnoskungens beskrivning – centralt att förstå det sammanhang i vilket barnens svårigheter uppstår. Hon menar att svårigheterna kan förstås utifrån två olika sammanhang – familjen och skolan. Vad som händer i familjen har skolpersonal inte så mycket makt över. Därför behöver de arbeta i just skolan för att där skapa en miljö som blir gynnsam för barnens utveckling. I bästa fall kan det kompensera för en del eventuella brister i hemmet.
Guvå säger att hon förespråkar att skolpsykologer ska arbeta med personalen snarare än med det enskilda barnet. Det är ju skolpersonalen som formar den miljö barnen befinner sig i, den miljö i vilken de kan bli mer eller mindre trygga, den miljö i vilken de behöver få förutsättningar att utvecklas. Guvå säger att hon tycker att skolpersonal ofta inte förstår hur stor betydelse relationer har för barnen. Det är genom trygga relationer som de barn som uppvisar problematiska beteenden kan utvecklas. I det relationella kan man också arbeta mer med barnens styrkor och förstå vad det är som ligger bakom det beteende som kan uppfattas som provocerande.
Det är väl det här tidningen syftar på när de kallar Guvå friskförespråkare. Inte ett sjukdomsord så långt ögat når.
Fejd eller samförstånd?
Diagnoskungen och Friskförespråkaren är inte fullt så olika som jag trodde. Båda talade om tilltro till förändring och att människor, varken barn eller vuxna, behöver vara fast i samma problem livet ut. Att vi behöver se på psykiskt lidande som något som förändras och att psykologiska tankemodeller då kan vara mer relevanta än medicinska.
Vad som ändå skiljer Diagnoskungen och Friskförespråkaren åt är just sjukdomsbegreppet. Medan Diagnoskungen inte tycks tveka om att det är det bästa att dela upp lidandet i sjukdomar så använder Friskförespråkaren andra ord för att förstå de barn som har det svårt. Hon benämner till exempel en grupp för "Ribbstolsbarn", eftersom de lätt hamnar där och betraktar från lite håll när de är för rädda för att delta. Men de behöver kanske tid, trygghet och förståelse i skolmiljön snarare än utredningar inom psykiatrin.
I vårt samhälle måste det nog finnas plats för både diagnoser och för förståelse av barn i deras sammanhang. Men när jag läser Psykologtidningen med Flytkraftsglasögon så är det en artikel som tydliggör ett av alla problem med det tänkande som nu dominerar – att psykiatrin ska bota avgränsade sjukdomstillstånd.
En grupp forskare beskriver i en artikel sin forskning om "samsjuklighet" mellan å ena sidan psykiatriska tillstånd och å den andra smärtproblematik. De konstaterar att vården för personer med dessa dubbla diagnoser ofta blir fragmentiserad och dåligt fungerande. Det ekar bekant från rapporter från att patienter skickas fram och tillbaka mellan psykiatri och missbruksvård utan behandling.
Artikelförfattarnas forskning utgår ifrån hypotesen att de två olika besvären kan ha ett samband. Därför har de utvecklat något de kallar "hybridbehandling", alltså att den riktar sig mot både smärtproblematiken och den emotionella problematiken samtidigt. Deras forskning tyder på att "hybridbehandlingen" kan vara en väg framåt. Det verkar alltså inte alltid vara bäst att betrakta varje diagnos som ett avgränsat sjukdomstillstånd.
Läsningens slutsatser
Vad kan jag då dra för slutsatser av min läsning av det senaste numret av Psykologtidningen? Vad kan jag förstå utifrån detta "stickprov"? Jo, en del tyder på att en förändring är på väg. Psykologisk kunskap kan vara på frammarsch och den medicinska modellen kan vara på tillbakagång.
Men om man tar ett stickprov någon annanstans i svensk media kan det leda till andra slutsatser. Andra stickprov kan säkert visa att de medicinska perspektiven är här för att stanna.
Och om man läser samma tidning som jag just läst, med andra glasögon, så kan man säkert också komma till andra slutsatser är jag gjort.
