“Medical Science has made such tremendous progress that there is hardly a healthy human left.” - Aldous Huxley
Jag kom att tänka på det här citatet när jag läste en text häromdagen. Det var en vetenskaplig artikel från Jama Network om hur psykiatrisk problematik kan se ut under ett livslopp. Forskarna hade tillgång till material gällande omkring 1000 nyzeeländare födda 1972 eller 1973 som följts under fyra decennier. Av artikeln framgår att 86 procent av dessa deltagare uppfyllt kriterierna för minst en psykiatrisk diagnos innan de fyllt 45 år.
Hur många kommer att ha uppfyllt kriterierna när forskarna gör en uppföljning om tio år? Det kan vi inte veta men det är rimligt att anta att procentsatsen kommer att ha ökat något, den kan ju inte sjunka i alla fall. Med stigande ålder borde procentsatsen landa någonstans mellan 90 och 100 innan deltagarna slutligen dött.
Inspirerade av Huxelys citat kan vi alltså konstatera att den medicinska psykiatrin gjort så oerhörda framsteg att i princip ingen kan betraktas som psykiskt frisk under hela sitt liv.
En vetenskaplig studie av psykiatrins diagnoser
Artikelförfattarna inleder texten med att skriva det rakt på sak, att den psykiatriska diagnostiken är i gungning. Varken neurovetenskap eller genetik ger stöd för att använda dagens diagnoser som avgränsade sjukdomar. Dessutom tyder mycket på att psykiskt lidande kommer och går samt att dess former förändras under loppet av ett liv. Hur relevant är det då, frågar sig artikelförfattarna, att lägga så stor vikt vid en diagnos som ställs vid ett enda tillfälle i livet?
Gör psykiatrin ändå bäst i att fortsätta på det inslagna spåret, att mäta symtom vid ett tillfälle och bygga upp en vetenskap kring behandling av symtom? Eller borde psykiatrin kanske luta sig mot ett bredare perspektiv som handlar om att psykiskt lidande kan se olika ut – för samma person – under ett livslopp?
Fyra decennier av uppföljningar
I staden Dunedin på Nya Zeeland har forskare alltså följt 1000 personer under fyra decennier. Studiens deltagare började utredas vid födseln och sedan vid 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 18, 21, 26, 32, 38 och 45 års ålder. Deltagarna i studien genomgick undersökningar och intervjuer för att utreda hjärnans och psykets utveckling. Bland annat genom att bedöma om de uppfyllde kriterierna för en psykiatrisk diagnos.
Här följer några centrala resultat:
- Redan vid 18 års ålder hade två tredjedelar uppfyllt kriterierna för minst en psykiatrisk diagnos. Vid 45 års ålder var den siffran alltså uppe i 86 procent.
- En tidigt uppfylld diagnos ökar risken för fler diagnoser och mer långvariga psykiska problem under resten av livet.
- Att deltagare i studien endast hade en diagnos var undantag. Mellan 86 och 98 procent av dem som uppfyllt kriterierna för en diagnos hade också uppfyllt kriterierna för minst en annan diagnos.
- Psykiskt lidande tycks inte bestå av avgränsade sjukdomsförlopp. Snarare finns vissa personer som har en starkare risk att drabbas av mycket lidande – och därigenom potentiellt många olika diagnoser – under livet.
- Hur allvarlig och långvarig psykiatrisk problematik deltagarna fick hade ett samband med deras tidiga kognitiva utveckling.
Det centrala budskapet i artikeln är att nästan alla – sett ur dagens system – kan räknas som psykiskt sjuka någon gång i livet och att diagnoser kan komma och gå.
Studiens praktiska betydelse
Artikelförfattarna menar att deras studie bör få konsekvenser på flera nivåer. Till en början bör det få konsekvenser för hur man sprider kunskap om psykiskt lidande till allmänheten. Snarare än att beskriva "psykisk sjukdom" som något kroniskt och avvikande så behöver man se det som något föränderligt och något som de flesta kan drabbas av i större eller mindre utsträckning.
Studiens resultat får även konsekvenser för psykiatrins etiologi – alltså för kunskapen om hur, och varför, lidandet uppstår. Att nå kunskap om hur specifika diagnoser uppstår av specifika orsaker har varit högt prioriterat inom psykiatriforskningen. Men artikelförfattarna menar att deras resultat tyder på att det kanske aldrig går att uppnå den kunskapen. Olika diagnoser kommer ju och går under ett livslopp och förståelsen måste därför troligen vara bredare. Vi behöver snarare förstå hur det kommer sig att vissa personer blir extra känsliga för flera olika psykiska symtom.
Forskarna bakom studien beskriver även att resultaten bör få konsekvenser för hur vi ser på behandlingsforskning. Åtminstone den vetenskap som bygger dagens evidensbaserade vård. Den lägger stor vikt vid att skapa rena diagnosgrupper. Man tar inte hänsyn till huruvida patienten tidigare haft en annan diagnos eller till att ytterligare andra symtom kan dyka upp i framtiden. Artikelförfattarna menar därför att vi behöver hitta behandlingar som inte bygger för mycket på att minska specifika symtom. Snarare behöver behandling hjälpa patienten att bygga upp en hållbar psykisk hälsa. Det behövs kunskap om hur människor kan få styrkor som förebygger psykiskt lidande generellt.
Den centrala slutsatsen i artikeln är att vi bör frångå ett synsätt i vilken en bedömning eller en utredning vid ett tillfälle i livet får så stora konsekvenser. Forskning om psykiskt lidande bör utgå ifrån ett livsperspektiv snarare än ögonblicksbilder.
Transdiagnostik
Ett begrepp som omnämns i artikeln är "transdiagnostik". Med det avses en förståelse av psykiskt lidande som inte avgränsas av diagnoser. I en tidigare ledare på Flytkraft har jag diskuterat just transdiagnostik. Jag nämnde då en svensk avhandling (av Maria Åbonde Garke) som visar att en evidensbaserad behandling av en diagnos kan leda till att de symtom som definierar den diagnosen reduceras, men att symtomen i en annan diagnos samtidigt ökar. Om en ätstörning lindras under en behandling kanske patienten reglerar sin ångest genom tvångsmässighet eller missbruk istället.
Det här är ett argument för att psykiatrin behöver ett bredare angreppssätt. Annars finns en risk att den evidensbaserade vården inte uppmärksammar att symtomen bara flyttar runt och att summan av lidandet är densamma trots att vårdinsats läggs på vårdinsats.
Åbonde Garke lyfter i sin avhandling hypotesen att den bakomliggande faktorn är känsloreglering. Personer som har svårt att reglera känslor kommer att ha en ökad risk att drabbas av olika typer av psykiskt lidande. Att arbeta med känsloreglering och näraliggande frågor är alltså ett exempel på hur behandling kan stärka människor i ett livslopp snarare än att behandla de symtom som den bristande känsloregleringen skapat "just nu" för individen.
Många anomalier små...
Kunskap om transdiagnostik ligger såklart i linje med det paradigmskifte som Flytkraft förespråkar. Ett paradigmskifte börjar med att det dyker upp anomalier. Alltså fakta som inte stämmer överens med rådande föreställningar. Sedan leder många anomalier små till att rådande föreställningar måste förändras. Då är paradigmskiftet en nödvändighet.
Det finns många små och stora anomalier i den medicinska psykiatrins paradigm. Att synliggöra dem och att koppla samman dem till en helhet är en av ambitionerna med Flytkraft.
Om det är så att själva diagnossystemet – det som all evidensbaserad vård bygger på – är i gungning måste det nog ränkas som en av de större anomalierna.
Frågan är hur dagens vårdorganisation ska gå vidare. Att vända skutan är inte helt lätt. Det skulle kräva en förändring av verksamhetens kärna, som behöver grena ut sig i alla verksamheter och in i personalens dagliga arbete. Det skulle kräva ett omfattande arbete. Frågan är om verksamheterna klarar av det. Man har ju fullt upp med att hantera den kroniska kris som dagens organisation varit med om att skapa. För mig är det en öppen fråga om denna kris har med den medicinska vetenskapens oerhörda framsteg att göra.
