Innan jag var psykolog arbetade jag en tid på Stockholms Stadsmissions daghärbärge Stadsmissionsgården. Det här var under 2000-talets första år. Stadsmissionsgården var en synnerligen märklig plats. Det låg nära Slussen, inne i Katarinaberget. Målgruppen var hemlösa missbrukare även om det kom en del andra, såsom förvirrade individer eller personer som vistades i Sverige illegalt. För att komma in i lokalerna var man tvungen att först passera Saltsjöbanans räls. Sedan gick man genom porten rakt in i en klippvägg. Lokalerna var i praktiken fönsterlösa, som en inredd grotta.
Jag slogs av uppgivenheten på Stadsmissionsgården. Det tycktes inte finnas någon tro på förändring – varken från de hemlösas sida eller från samhällets sida. Gästerna på härbärget levde parallellt med oss andra som om de inte hade någon ambition att deras öden någonsin skulle korsas med våra. Utom just på Stadsmissionsgården. Där möttes två skilda världar.
Våld och hot fanns hela tiden närvarande, inte uttalat, men hela tiden under ytan. Ofta blossade aggressiviteten hos gästerna upp. Vi hade larm runt halsen som gick direkt till polisen. Om vi tryckte på det kom de in i lokalen med dragna vapen.
Att släppa taget?
Min förra ledare handlade om Uppdrag Gransknings reportage om Sanne. I det reportaget får man en liten skymt av de hemlösas värld. Tittaren kan se hur svårt det är för Sanne att få fotfäste och hur illa hon far bland de andra hemlösa missbrukarna. Vad som också beskrivs i reportaget är samhällets oförmåga att fånga upp Sanne och andra i hennes situation. Bland annat beskrivs hur hon – som då var suicidal – flyttades mellan olika vårdinrättningar 14 gånger under 12 dagar.
I slutet av förra ledaren beskriver jag hur en psykiatrichef i programmet får frågan om det finns något hopp för Sanne. Han säger då att hon behöver hitta en eller flera personer att knyta an till och som inte släpper taget. Ändå är det ju det vårdsystemet gör hela tiden. I ledaren skriver jag vidare om att det här till stora delar är en medicinsk vetenskaplig fråga, men att det också är en fråga om lagstiftning.
I grunden handlar det om hur vi ska lagstifta om samhällets ansvar, och om människors frihet att leva som de vill. När någon tycks välja ett liv som andra uppfattar som destruktivt, kanske till och med livshotande, då uppstår en konflikt mellan å ena sidan samhällets ansvar att ta hand om medborgare som far illa och å den andra allas rätt att leva det liv de vill leva.
På få platser är den konflikten lika relevant som på ett härbärge för hemlösa missbrukare.
Alla passade inte in
De flesta av stamgästerna på Stadsmissionsgården utstrålade en sorts förhärdad stolthet. Många såg ut som sjörövare. Lager på lager, många halsband och vindpinade ansikten. Hesa röster och lite svullna, svartimpregnerade händer med många ringar på fingrarna. De hade levt ett liv i utanförskap så länge att deras livsstil som stadsnomader, utan fasta punkter och ständigt i rörelse, hade påverkat alla delar i deras liv – från ansikte och händer till deras relationer. Att få ett vanligt arbete och umgås med medelsvenssons och gå på kalas och parmiddagar var långt borta.
Men det fanns andra "typiska" gäster. Några passade inte riktigt in. En av de typerna var ganska förvirrade individer. Jag uppfattade dem som psykotiska, åtminstone periodvis. Det fanns tydliga tecken på att det var så. Någon ansåg sig komma från rymden och en annan ansåg sig vara en katt. Dessa personer – som inte riktigt passade in – kunde berätta om att de hade ett relativt vanligt liv någonstans, att det fanns relationer i deras riktiga liv som de kanske borde vårda.
Vid några tillfällen försökte vi hjälpa psykotiska personer att skrivas in hos psykiatrin. Jag tänkte att de behövde vara inlåsta en tid och få vård, få hjälp att kontakta familj och vänner. Kanske kunde psykiatrin hjälpa personen att komma ur psykosen? Kanske skulle hen kunna återgå till ett mer fungerande liv?
Jag tyckte att det var uppenbart att personens val ledde till en ständigt destruktiv cirkel som hen omöjligen kunde komma ur genom att åtnjuta sin fria vilja.
Varje gång vi gjorde ett försök att hjälpa dessa personer att få vård kom de tillbaka igen redan efter några timmar eller nästa dag. Det uppstod en känsla av hopplöshet. Det var en ond cirkel som inte tycktes kunna brytas. Det här var innan jag bildat mig en uppfattning om hur psykiatrin fungerar men erfarenheterna på Stadsmissionsgården gjorde mig övertygad om att vi behövde ha en lagstiftning som gjorde det lättare att ge tvångsvård.
Mentalsjukhusen
Det var troligen under tiden på Stadsmissionsgården som jag första gången hörde talas om Psykiatrireformen. Begreppet fanns som en underliggande förklaring till hur det kom sig att en del psykotiska personer utan missbruk kom till härbärget. Kanske var det här personer som tio år tidigare hade bott på så kallade mentalsjukhus, såsom Långbro eller Beckomberga? Numer – menade man – fanns inget sammanhållet omhändertagande av denna grupp.
Tidigare under 1900-talet hade det funnits mentalsjukhus. Där bodde personer som under en kort tid, eller permanent, bedömdes behöva dygnetruntvård på institution. Det är väl känt att dessa personer – åtminstone delvis – vanvårdades. Under 1900-talets sista decennier skedde därför en avveckling av mentalsjukhusen i en strävan att minska tvånget och den kränkande behandling som patienterna utsattes för. En statlig utredning 1992 kom fram till att samhället behövde bli bättre på att integrera de forna patienterna i samhället. Det beslutades då att kommunerna skulle ta ett större ansvar. Det var en central del av Psykiatrireformen. De personer som förr vårdades dygnet runt skulle nu få lägenheter, sysselsättning och det omhändertagande de behövde. Det var en god tanke.
Tyvärr lyckades inte Psykiatrireformen fullt ut. Samhället hade inte ett tillräckligt samordnat omhändertagande för att ta hand om alla personer som behövde både vård och omvårdnad. En del hamnade på gatan och många åkte in och ut inom slutenpsykiatrin under tvångsvård utan någon egentlig långsiktig plan för hur de skulle kunna börja leva ett tryggt liv. Några av dem hamnade på Stadsmissionsgården.
Mentalsjukhusen omnämns även i Uppdrag Gransknings reportage om Sanne. Inför konstaterandet att dagens vårdsystem inte fungerar så säger psykiatriprofessor Markus Heilig att det kanske ändå var bättre förr. Kanske var det ändå bättre att det fanns stora sjukhus där personer med allvarligt psykiska lidande och social problematik kunde bo och vårdas. Att dessa personer vårdades under tvång, säger Heilig vidare, var kanske att föredra framför att hamna på gatan, bli våldtagna, hamna i missbruk och i social misär?
Tvångslagstiftningens Akilleshäl
Det är såklart en demokratisk grundfråga att medborgarna i ett land ska vara fria. I princip alla har rätt att röra sig och tänka fritt. Har man då inte rätt att leva utanför det normala? Det här är tvångslagstiftningens Akilleshäl.
För ett par år sedan publicerade Svenska Dagbladet en brevväxling mellan författaren och regissören Stina Oscarsson och ledarskribenten Maria Ludvigsson. I den beskriver Oscarsson hur hon upplevt det att bli tvångsvårdad för sin ätstörning. Syftet hon hade när hon inledde brevväxlingen var att hon vill tänka tillsammans med någon annan kring just det tema som uppstår när någon vill leva på ett sätt som samhället uppfattar som destruktivt, kanske till och med livshotande.
I ett svar på deras brevväxling skriver Moa Kindström Dahlin – docent och universitetslektor i offentlig rätt – att ingen av de två brevskrivarna verkar känna till att det bedrivs forskning i frågan. Hon lyfter fram att det finns kritik mot tvångsvården – ur juridisk synvinkel. Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT) är helt enkelt en särbehandling. Andra personer vars tänkande påverkas av allvarlig sjukdom eller smärta omfattas inte av tvångslagstiftning. Kindström Dahlin menar därför att tvånget även bör omfatta andra. Hon driver alltså inte tesen att det är fel att tvångsvårda personer med psykiskt lidande.
Men det är en annan sak som jag främst vill lyfta fram i Kindström Dahlins kritik. När någon ska tvångsomhändertas ska det ske en rättslig prövning av beslutet. Kindström Dahlin menar dock att rätten nästan alltid går på läkarens linje. Rätten saknar ju kunskap om det medicinska. Frågan är vad det får för konsekvenser för rättssäkerheten. Det leder ju till att det nästan alltid är en läkare som bestämmer om en person ska tvångsvårdas eller ej.
Då är vi tillbaka i den psykiatriska vården. Och jag ställer mig frågan: vilken kompetens behöver läkaren för att bedöma om och hur tvångsvård ska se ut? Är det en medicinsk kunskap som är central eller skulle det behövas annan kunskap för att den drabbade ska öka sina chanser att leva ett långsiktigt fungerande liv?
De bästa argumenten från vardera sida
Något förenklat står två föreställningar emot varandra. Den första föreställningen är att psykiatrin har tillförlitliga mätmetoder och kategorier, tillförlitliga gränser och läkemedel och att tvånget därför sker rättssäkert och enligt trovärdig medicinsk vetenskap. Den andra föreställningen är att tvånget inte behövs, att den medicinska psykiatrin inte tar hänsyn till patientens egen vilja, upplevelser, sammanhang och sätt att se på sitt liv, och att tvånget nästan alltid är förenat med läkemedelsbehandlingar och inte med psykoterapi eller med långsiktiga sociala insatser.
Ett gammalt tips för god debatteknik är att lyfta fram motståndarens bästa argument och bemöta det. Jag tänker att vi kan ta stöd av det rådet för att neutralisera en potentiell polarisering mellan dessa två föreställningar. Den ena sidans bästa argument är att det ibland kan behövas att vården går emot personers vilja. Den andra sidans bästa argument är att patienter måste bli lyssnade på.
Om man slår ihop dessa två starka argument får man problemets lösning – alltså att lyssna på patienten inom en ram som inte är möjlig att välja bort. Detta alltså som kontrast till tvång som domineras av kontroll, bältningar och läkemedel.
Med risk för att upprepa mig. En tvångsvård med grund i Power Threat Meaning Framework – eller ett liknande tänkesätt – skulle skapa helt andra förutsättningar för en trygg (tvångs-) vård.
Då skulle man kanske kunna säga att behandlingen börjar när psykosen lagt sig. Inte att den avslutas då. När psykosen lagt sig blir det möjligt att tillsammans utforska vad personen varit med om, hur livets olika sammanhang ser ut och hur hen ska hjälpas att bygga upp en trygg miljö när tvångsvården är slut. I en sådan vårdorganisation skulle tvånget inte bara vara en akut lösning utan en integrerad del av en långsiktig behandling.
Som psykiatrichefen sa i Uppdrag Granskning – det handlar ju om att "inte släppa taget". Det kanske är det citatet som ska leda vägen till en ny tvångslagstiftning. Vi kan använda oss av en positiv omskrivning: Lagen om att Inte Släppa Taget (LIST). Den benämningen kanske skulle kunna inspirera till en mer human och konstruktiv tvångsvård.
