Det budskap som Flytkraft förmedlar behövs. Sällan har det gestaltats så väl som i ett av de senaste avsnitten av SVT:s Uppdrag Granskning. Under sommaren sänder redaktionen uppföljningar av tidigare reportage de gjort. Ett av dessa program handlar om de problem som uppstått för personer som både har ett missbruk och en psykiatrisk diagnos.
Det centrala innehållet kan sammanfattas kort. Missbruksvården kan inte behandla det psykiatriska tillståndet och de bedömer att de inte heller kan behandla missbruket, eftersom det psykiatriska tillståndet står i vägen. Psykiatrin, å sin sida, menar att missbruket omöjliggör behandling på deras mottagningar. Det här leder till att patienter blir utan vård.
Uppdrag Granskning har följt Sanne och hennes mamma Eva i perioder under sju års tid. I slutet av programmet får Sannes mamma frågan om hur de har det nu jämfört med när reportern, Anna-Klara Bankel, började följa dem i deras väg genom den svenska vårdorganisationen. Politiker har ju i flera år sagt att de ska åtgärda de brister i vården som Sanna drabbats av. Sannas mamma svarar att hon inte ser någon förändring. Och läget för henne och hennes dotter Sanne är än sämre nu, för nu har de förlorat hoppet om att det ska finnas någon lösning.
Av en sekvens i programmet framgår hur Sanne under 12 dagar – en period då hon var suicidal – förflyttads 14 gånger fram och tillbaka mellan olika vårdenheter. Hela tiden gjorde de professionella bedömningen att någon annan hade ansvaret.
Psykiatriprofessor Markus Heilig är den som i Uppdrag Gransknings skildring återkommande står för den kritiska rösten. Han sätter synnerligen väl ord på hur systemet fungerar, att det är som skapat för att dessa patienter ska lämnas åt sitt öde. Han kallar det ett "Svarte-Petter-spel".
Heilig får frågan vems ansvar det är att faktiskt ge Sanne vård. Heilig svarar då att man har utformat det perfekta systemet. Alla kommer nämligen alltid kunna säga att det var någon annan som haft ansvaret.
Flytkrafts kärna
I programmet framställs problemen med Sannes omhändertagande som en organisationsfråga och en politisk fråga – att det är en brist att det inte finns en huvudman med helhetsansvar, att det är valfriheten som spelat vården ett spratt, att det är en resursfråga samt att kommun och landsting har bristande samordning. Det ligger ju en del i det här, men lika mycket menar jag att det är en vetenskapligt fråga.
Det här är Flytkrafts kärna: man har organiserat samhället utifrån psykiatrins hypotetiska konstruktion om att det går att skilja mellan den sjuke och den friske och mellan den ena diagnosen och den andra, som om Sanne led av två specifika sjukdomstillstånd som inte har med varandra att göra, inte har med hennes trauman att göra eller ens med det liv hon lever att göra.
Problemet är alltså inte huvudsakligen politiskt utan vetenskapligt. Bollandet av patienter är en konsekvens av en strikt evidensbaserad medicinsk psykiatri. Man är stolt över att ha "diagnosbaserade vårdflöden" som gör att rätt person ska få rätt vård. En specifik vårdmottagning ska inte befatta sig med andra symtom än just de som de är specialiserade på att behandla. Alla som har en diagnos ska få samma vård. Därför ska inte behandlarna fördjupa sig i patientens erfarenheter eller livssituation. Att "den rena patienten" egentligen är en skrivbordsprodukt låtsas man inte om.
Elefanten i rummet
Man behöver inte vara så observant för att se att det finns en elefant i rummet. Av programmet framgår tydligt att Sanna varit med om ett flertal övergrepp. Det framgår att hon blev mobbad som barn och att hon var med om en våldtäkt vid 14 års ålder. Att missbruket och ätstörningen uppstod i det sammanhanget. Vidare framgår att Sanne varit med om åtskilliga övergrepp under det liv på gatan hon levt de senaste åren.
Trots det här är det inte en enda av de intervjuade experterna som nämner att hennes tillstånd ska förstås utifrån vad hon varit med om. De talar uteslutande om hennes "sjukdomstillstånd". Här har vi hela kärnproblematiken. Att förståelsen av hennes lidande består av två "sjukdomar" tycks göra vård omöjlig i vår nuvarande stuprörsmodell. Vården av den ena sjukdomen kan inte påbörjas förrän den andra sjukdomen är botad. Och den andra sjukdomen kan inte vårdas förrän den första är botad. Den medicinska vården har alltså skapat sitt eget moment 22.
Att det skulle finnas en tydlig gräns mellan psykiatriska sjukdomstillstånd är dock endast en hypotes. Det är en teoretisk konstruktion för att underlätta forskning och vård. Ändå stirrar sig experterna så blinda på denna att de inte ser det uppenbara – nämligen att det tycks finnas ett nära samband mellan Sannes ätstörning, missbruk, trauma och det liv Sanne lever.
I en kort sekvens i programmet säger Sanne att ätstörningen inte är något problem när hon tar droger. Det är ett tydligt tecken på att missbruk och ätstörning är två olika sätt för henne att skydda sig mot ångest. Borde hon då inte få hjälp att hantera ångestens källa? Vi vet att Sanne är multipelt traumatiserad. Vi vet att trauma leder till ångest. Borde man inte pröva traumabehandling?
Ny teori och vetenskap bör bygga vårdorganisationen
I programmet tycks de flesta vara överens om att en förändring krävs (utom möjligen cheferna inom psykiatri och missbruksvård). Men den förändring de talar om handlar om organisation och politik, inte om vetenskap.
Vad som behövs är att föra in ett kompletterande vetenskapligt och teoretiskt synsätt i vårdorganisationen. Den medicinska modellen är inte tillräcklig för att förstå och behandla människors psykiska lidande.
Som tidigare skrivits på Flytkraft så har det brittiska psykologförbundet publicerat just ett komplement till medicinsk diagnostik – Power Threat Meaning Framework (PTMF). Det är ett ramverk som kan användas inom psykiatrin. Tanken är att de professionella ska förstå den vårdsökandes sammanhang och hur hen reagerar på det, istället för att beskriva personen som sjuk.
Att arbeta med Sannes sammanhang
Vi tänker oss att vi har en vårdorganisation som – åtminstone delvis – bygger på PTMF. Alltså en förståelse som beskriver psykiatriska tillstånd som reaktioner på livserfarenheter och livssituation. En modell som antar att något stressat, skrämt och hotat den som söker vård och att det är därför hen utvecklat destruktiva tankar, beteenden och en negativ självförståelse.
Om vi hade haft PTMF som grund i vår vårdorganisation hade Sanne (och alla andra i hennes situation) inte drabbats av samma kafkaeska vandring mellan olika vårdinstanser.
I den vårdorganisationen hade man inte stirrat sig blind på att hennes lidande hade två olika uttryck. Då hade grundfrågan varit hur hon (1) ska kunna stabilisera sin livssituation och (2) att hjälpa henne att bearbeta sina trauman.
En vårdorganisation som bygger på PTMF skulle alltså inte skapa något moment 22 i bemötandet av Sanne. Man skulle utgå ifrån att det är en människa som behöver trygghet, och som behöver bearbeta sina svåra erfarenheter. När man erbjudit den behandlingen skulle man kunna fråga sig om det finns något kvar av ätstörningen och missbruket. Om dessa destruktiva försvar finns kvar så kommer det troligen vara lättare att arbeta med dem nu när den vårdsökandes ångestnivå är lägre.
Släpp inte taget!
Med gråten i halsen säger Sannes mamma Eva att Sanne borde erbjudas samma behandling som personer som varit med om krig. Hur kommer det sig att inte en enda av experterna kommit på den idén?
Delvis beror det troligen på att de är så inriktade på Sannes tillstånd som bestående av två sjukdomar, inte effekt av trauma. Delvis beror det dock på ett annat moment 22 – man kan inte ge traumabehandling till någon som lever i ett kaos. Först måste personen stabiliseras. Men man kan inte stabilisera en person vars destruktiva mönster hela tiden – på grund av trauma – leder till nya trauman. Därför kan Sanne inte behandlas för sina trauman heller. Återigen utesluter två tänkta behandlingar varandra.
Ett par stackars chefer behöver i Uppdrag Granskning stå till svars för dagens system. En av dem får frågan om det finns något hopp för Sanne. Man riktigt ser hur han kämpar. Till slut säger han att Sanne måste hitta någon att knyta an till, någon som inte släpper taget om henne.
I klippet efter så frågar sig reportern Bankel retoriskt: om lösningen på Sannes problem är att inte släppa taget – hur kommer det sig då att samhället gång på gång gör just det?
För att förstå hur det kommer sig behöver vi gå in i en annan fråga, som också är central för hur vården av personer i Sannes situation ska bli möjlig. Det är en fråga om lagstiftning, tvångsvård, demokrati och det som kallas psykiatrireformen. Men det ämnet får vi ta en annan gång.
Redan nu vill jag dock ställa en fråga. Om vi har en person vars självdestruktivitet är så stark att den med säkerhet leder mot en för tidig död – räcker det då att ge vård som enkom bygger på frivillighet?
Vi har ju fått rådet av psykiatrichefen. När någon mår så dåligt att hen inte bryr sig om huruvida hen lever eller dör, då handlar det om att inte släppa taget.
