Jag har lockats att tänka på mitt arbete under semestern. Det beror delvis på två texter som har nått mig. De har lett till att jag inte kunnat låta bli att fundera över fenomenet miljöterapi och över den kunskap som kan uppstå i relationen mellan ungdomar och personal på ett behandlingshem.
Vem vet förresten vad miljöterapi är? Det är ett fenomen som behandlats styvmoderligt inom utbildnings- och vårdapparaten. Minst sagt. Möjligen omnämns det som en historisk kuriositet. Kanske beror den styvmoderliga behandlingen på att det inte finns någon förkortning av fenomenet. Det handlar om att bygga trygghet och tillit, vilket tar tid. Därför kostar det också pengar. Hade fler inom Statens Institutionsstyrelse och psykiatrin känt till miljöterapins praktik hade vi dock sluppit läsa de texter som nu fått mig att tänka på mitt arbete.
Sistjejer
Den första texten som kom till mig under semestern publicerades på DN Debatt. Rörelsen Sistjejer kräver där att SiS-hemmen läggs ned. Som argument lyfter de fram en mängd vittnesmål om övergrepp som sker på dessa institutioner.
Sistjejers beskrivningar är bara en i raden av exempel på hur allmänheten nås av missförhållanden för denna grupp på SiS. I två rapporter har till exempel Barnrättsbyrån tillsammans med forskaren Maria Andersson Vogel (fil. doktor i socialt arbete) skrivit om övergrepp på SiS-institutioner ("...och jag kunde inte andas - en granskning av våld mot barn på de statliga ungdomshemmen" och "Vem ska tro på mig? - en granskning av sexuella övergrepp på de statliga ungdomshemmen"). Även SVT:s Uppdrag granskning har tagit upp missförhållanden.
I det här kritiska skedet har Statens instiutionsstyrelse satsat mångmiljönbelopp på att förbättra sina kommunikationsstrategier för att sprida en mer positiv bild av deras verksamhet. Jag kan inte låta bli att fråga mig om de känner till fenomenet miljöterapi, och om de inte borde satsa pengarna på utbildning istället.
Till Statens Institutionsstyrelses försvar bör dock betonas att det inte är deras misslyckande från början. Misslyckandet består i att dessa unga över huvud taget hamnade där – i en vårdform som de inte passar in i.
Varför hamnar dessa flickor på SiS?
Vad som kännetecknar dessa flickor är att de ofta är komplext traumatiserade. De kan lida av tidiga trauman och har inte ord för sina inre världar. Dock passar de inte in i PTSD-diagnosen vilket gör att de i medicinsk mening inte är traumatiserade. Därför erbjuds de inte traumabearbetning och inte heller någon annan långsiktig behandling. Och i de fall som de bedöms lida av PTSD får de ofta ändå inte traumabehandling eftersom de först måste leva ett lugnt och stabilt liv, annars blir det svårt att ta till sig behandlingen.
Ett moment 22 alltså. Traumat leder till ett beteende som ökar risken för retraumatisering. För att få möjlighet att bearbeta trauma behöver de upphöra med sin destruktiva livsstil. Men för att upphöra med den behöver de bearbeta sina trauman.
Istället för att ge dessa flickor en sammanhållen och trygg traumavård – kanske inom en miljöterapeutisk ram? – ställer psykiatrin ofta multipla diagnoser på dessa flickor vilket leder till fragmentiserande behandlingsinsatser av deras symtom. Ofta får de flera olika läkemedel: något för nedstämdheten, något för upprymdheten, något för koncentrationssvårigheterna, något för ångesten och något för sömnen.
Eftersom få behandlingar adresserar deras svårigheter att knyta an och oförmåga att sätta ord på sina känslor så leder behandlingen ofta inte framåt, utan de bollas mellan olika avdelningar och mottagningar och kan bli betraktade som "behandlingsresistenta". De riskerar att omplaceras gång på gång mellan föräldrar, BUP:s slutenvård, familjehem och HVB-hem. Ibland bedömer socialtjänsten att dessa flickor är en fara för sig själva medan psykiatrin bedömer att deras destruktiva beteende inte beror på psykiatriska problem utan på sociala faktorer. Då hamnar de på SiS-hem. Om de inte får hjälp att vända på sin utveckling riskerar de dock att i framtiden bli tvångsvårdade inom vuxenpsykiatrin.
Upplevelser av tvångsvård inom psykiatrin
Den andra texten som fick mig att tänka på jobb under semestern var en rapport om just tvångsvård inom psykiatrin. Den är publicerad av NSPH (Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa). Resultaten baseras på drygt 300 enkätsvar från personer som varit tvångsvårdade inom psykiatrin och på drygt 100 svar från anhöriga. Innehållet förmedlas kanske bäst genom att citera ur rapporten:
"Många tycker att tvångsvården enbart handlar om förvaring och medicinering. Bland de svarande finns ett generellt missnöje med ensidiga vårdinsatser, brist på stimulans och hälsofrämjande aktiviteter. Väldigt få känner att de har kunnat påverka sin behandling eller känt sig delaktiga i planering av hur stödet efter utskrivning ska se ut."
"Flertalet tycker även att den behandling de fått med tvång inte påverkat deras mående till det bättre."
"En del uppger att behandlingen de får i öppenvården inte hjälper eller att den ger svåra biverkningar, men de känner sig ändå tvungna att fortsätta för att inte riskera att hamna i tvångsvård igen. Oron för att hamna i tvångsvård gör att många hellre ljuger om hur de mår och säger att behandlingen de får fungerar bra".
"Både patienter och anhöriga lyfter i undersökningen att de vill att psykiatrin ska arbeta mer systematiskt med att hjälpa dem att bearbeta upplevelsen av tvångsvården..."
Är det inte ironiskt? Vården i sig leder till att patienter blir rädda för att berätta att behandlingen de får inte hjälper och till att de har behov av att bearbeta själva upplevelsen av att ha fått vård.
Ett avsnitt i NSPH:s rapport handlar om de enkätsvar som gett en positiv bild av tvångsvården. Det är nästan än mer intressant.
"Bland den knappa fjärdedel som tycker att tvångsvården vid det senaste tillfället påverkade deras psykiska mående till det bättre, upplevde 77 procent att de läkemedlen de fick fungerade bra eller mycket bra. Det är den faktor som har allra starkast samband med förbättrat mående. Men det bör också förstås i relation till att nästan alla patienter tycker att det övriga utbudet av behandlingar är väldigt bristfälligt och att det totalt sett bara är 30 procent av alla svarande som tycker att läkemedlen fungerar bra".
"Det näst starkaste sambandet med förbättrat mående är upplevelsen av att ha känt sig trygg på avdelningen/... / Vid en närmare analys av resultatet framkommer att upplevelsen av att vara trygg kan vara en ännu viktigare faktor för förbättrat mående än fungerande läkemedel. De patienter som upplevt att deras medicinering fungerat bra men känt sig otrygga på avdelningen, upplever nämligen mer sällan att deras mående påverkats till det bättre".
Återigen kan jag inte låta bli att fundera. Kanske borde de ansvariga för psykiatrins tvångsvård läsa på lite om miljöterapi?
Ett sätt att organisera en miljö
Miljöterapi kan beskrivas som en organisationsform. Ambitionen är att skapa en terapeutisk miljö i förhoppning om att ge personer med psykiskt lidande och social problematik förutsättningar för utveckling och förändring. En sådan organisation har varit min vardag under mer än åtta år. På min arbetsplats har miljöterapin varit organiserad för tonåringar, oftast flickor, med självskadebeteenden och andra självdestruktiva beteenden, som kanske inte vill leva och som ibland har ett kraftfullt utagerande.
Deras problem kan sammanfattas med att de är livrädda för närhet men att närhet också är vad de allra mest önskar. Den motsägelsefullhet de bär på kan ibland göra dem svåra att möta. Klart är att det krävs en genomtänkt organisation för att personalen ska kunna agera reflekterat, etiskt och balanserat.
Miljöterapi är formad för att detta ska vara möjligt trots att ungdomar eller patienter ibland skriker och skrämmer personal. Miljöterapi är en organisationsform som strävar efter att skapa just trygghet. Det måste vara basen. Grundförutsättningen i tvångsvård kan inte vara att ge något enstaka evidensbaserat samtal i veckan, och några evidensbaserade läkemedel om dagen, i en miljö som i övrigt skapar fler problem för patienten, fler känslor av hjälplöshet, meningslöshet och leder till fler trauman som behöver bearbetas. Inom en sådan ram kommer ingen behandling att lyckas – hur prövad den än är i ett laboratorium.
Trygghet är kanske viktigare än läkemedel
Av NSPH:s rapport framgår att trygghet kanske är viktigare än läkemedel. Det beror ju på att dessa personer inte huvudsakligen bör ses som sjuka utan att de inte har getts möjlighet att skapa tillitsfulla band till andra människor, och att de förlorat fotfästet om livet och kanske till och med om "verkligheten".
Personer som hamnar i tvångsvård har komplexa svårigheter. Deras anknytningsmönster är ofta destruktiva eller skadade. Därför tar behandlingen tid. Det går inte att förändra ett anknytningsmönster snabbt. Man behöver bygga upp deras tillit till andra människor. Dessa ungdomar och vuxna lämpar sig därför inte för behandlingar som bedöms utifrån hur mycket deras symtom reducerats under två eller tre veckor, de lämpar sig inte för avgränsade behandlingar som behandlar ett symtom i taget.
Snarare behöver de mötas på ett sätt som leder till att de vågar reflektera över det liv de lever. Vågar blotta sina sårigaste sår. De behöver möta så mycket trygghet och respekt att de vågar möta sin historia, men även erkänna att de har ett ansvar för det liv de levt och för att förändras. Och den trygghet de behöver för att klara det här måste formas så att den överbryggar avgrunden mellan tvångsvården och livet utanför de låsta dörrarna. För att lyckas med det krävs en genomtänkt och terapeutisk organisation.
