Salvador Minuchin (1921-2017) var en av familjeterapins pionjärer. Han la grunden till den strukturella familjeterapin. I boken Familjer i terapi från 1974 (svensk översättning 1976) beskriver Minuchin ett familjeterapeutiskt experiment som han och några kolleger utförde. Resultaten från det, menar jag, kan ge material till ett kritiskt perspektiv på dagens evidensbaserade psykiatri.
Minuchin och de andra familjeterapeuterna riggade följande situation åt en familj bestående av mamma, pappa och två döttrar (17 och 12 år gamla). Hela familjen kom till en psykoterapimottagning. De två döttrarna fick sitta tillsammans i ett rum. I ett angränsande rum satt föräldrarna tillsammans med en familjeterapeut. Mellan rummen fanns ett spegelglas som gjorde att döttrarna såg och hörde vad som sades i det rum där föräldrarna befann sig.
Först blev föräldrarna intervjuade under en timme, terapeuten ställde frågor om familjen och deras relation. Föräldrarna var alltså tvungna att rikta sina blickar mot hur de hade det tillsammans. Barnen såg detta genom spegelglas men kunde inte delta i samtalet. Efter en timme kom barnen in i samma rum som föräldrarna och samtalet med terapeuten fortsatte.
Parallellt med händelseförloppet mättes familjemedlemmarnas stressnivå genom blodprov. Mätningarna började en halvtimme innan intervjun och fortsatte kontinuerligt till en och en halv timme efteråt.
Vad Minuchin och hans kollegor ville studera var hur de olika familjemedlemmarna reagerade under den tvådelade intervjun och efter att den var slut. Det var kanske den äldste systern, Dede, som terapeuterna var mest intresserade av eftersom hon led av diverse psykiska och psykosomatiska problem. Hon var vad man kan kalla en "symtombärare". Enligt familjeterapins teori uppstår symtom nämligen ofta som en konsekvens av familjekonflikter, varför symtombärarens stressnivå är extra intressant.
Frågan var hur Dedes stressnivå skulle påverkas av de olika faserna i experimentet, skulle de skilja sig från de andra familjemedlemmarnas reaktioner?
Ett tydligt resultat i experimentet var att föräldrarnas stress ökade under den inledande delen av intervjun då familjeterapeuten närmade sig svåra frågor om deras relation. Även barnens stressnivå ökade under samma fas, särskilt Dedes. Inget av det var förvånande. Men sedan blir det mer intressant.
När flickorna kom in i rummet där föräldrarna och familjeterapeuten satt, sänktes nämligen båda föräldrarnas stressnivå medan de två döttrarnas stress steg kraftigt. Efter en kvart sjönk den yngre dotterns stressnivå och föräldrarnas stressnivå fortsatte att sjunka. Men Dedes stressnivå fortsatte att stiga drastiskt.
Föräldrarna blev alltså stressade när de var ensamma och terapeuten riktade intresset mot deras relation och de olösta konflikterna i den. När döttrarna kom in i rummet minskade pressen på föräldrarna att tala direkt till varandra och terapeuten. Därför minskade deras stressnivå.
Den yngre dottern blev först stressad av att komma in i rummet där föräldrarna talat om känsliga frågor, men blev snart lugn. Det kan förklaras av att hon var relativt fri från inblandning i föräldrarnas konflikter och blev trygg av att vara tillsammans med dem igen och av att stämningen lugnades.
För den äldre dottern, Dede, var det dock inte lugnande att vara tillsammans med de andra i familjen. Det var inte bara så att stressen fortsatte att öka då de andras stress minskade. Det var även så att hon inte kom ned på normala nivåer av stress under den tid mätningarna varade. Minuchin förklarar Dedes reaktion med att hon ”… satt i kläm mellan sina föräldrar. Båda föräldrarna försökte få hennes stöd i kampen mot den andra föräldern. Dede kunde alltså inte svara på den ene förälderns krav utan att ge intryck av att ta ställning mot den andra.”
Kanske var inte föräldrarna medvetna om vad de gjorde. Kanske var de det. Oavsett vilket så använde de sig av sin dotter för att själva få bli lugna. Ett annat sätt att uttrycka det är att föräldrarna överlät åt sin dotter att lösa relationsproblem som de själva inte kunde lösa. Och så ledde det till ökad stress för Dede och i förlängningen psykiska och psykosomatiska symtom.
Varför skulle Minuchins familjeterapeutiska experiment från tidigt 1970-tal säga något om dagens evidensparadigm? Jo, Minuchins experiment gestaltar vad som kan ses som en kärna i kritiken av en individcentrerad psykiatrisk vård, särskilt när det gäller barn. Vad experimentet visade var att familjesystemet sätter spår i familjemedlemmarnas kroppar och psyken. Dede reagerade på ett samspel i familjen. Hennes kropp och psyke reagerade på olösta konflikter mellan föräldrarna.
Även om det här bara är en beskrivning av en familj finns ingen anledning att betvivla den huvudsakliga slutsatsen av experimentet: Det finns en risk att familjemedlemmar – medvetet eller omedvetet – använder varandra för att sänka sin egen stressnivå. Men stressen försvinner inte, utan den sprids – och den som blir använd blir lidande.
Det här experimentet åskådliggör något som är helt centralt i familjeterapin. Stress, oro och andra negativa känslor kan flyta mellan familjemedlemmar beroende på hur konflikter löses, eller inte löses, och beroende på hur makten i familjen fördelas och utövas. En person kan vara mindre stressad tack vare att en annan är mer stressad. När föräldrar gynnas i den ekvationen är det inte säkert att de ser det, att ett barn bär deras stress. Föräldern har möjlighet att utöva makt angående vad som är tillåtet i familjen och barn kan bli lidande av det. Men det finns också situationer då det är barnen som utövar makt på bekostnad av föräldrarnas psykiska hälsa, även om det även där kan ses som föräldrarnas ansvar att det gått så långt. Hur som helst så finns det i alla familjer ett samband mellan å ena sidan de konflikter som finns i familjen och å den andra hur deras kroppar och psyken reagerar. Konflikter har alltid en materiell form.
Vad händer då med alla vår tids Dedes? Som kommer till en psykiatri som kanske är bland de bästa i världen på att mäta individens symtom? Men vars organisation inte ens anser att det är psykiatrins uppgift att förstå hur symtomen hänger samman med de relationer individen lever i?
Det, menar jag, är något som de ansvariga för psykiatrin behöver grubbla över. Tills det sker behöver vi nog ta begreppet "evidensbaserad psykiatri" med en nypa salt.
