Två parallella skeenden pågår just nu i Sverige. I det ena skeendet visar läkare, terapeuter, filosofer, journalister och andra yrkesverksamma att vården tycks ställa för många diagnoser, skriva ut för mycket läkemedel och att alla relevanta delar av människors liv inte går att mäta – att vården därför behöver ägna sig åt omätbara aspekter av livet såsom empati, omsorg och förståelse. I det andra skeendet begränsas möjligheten att inom sjukvårdssystemet erbjuda psykoterapi ytterligare och det medicinska perspektivets grepp om vårdapparaten hårdnar genom att hävda de andra perspektivens bristande vetenskaplighet. Under denna tid kommer psykoanalytikern Tomas Wånge ut med en samling essäer som sammanfattar ett yrkesliv med psykoanalysen som grund. I det senaste numret av tidskriften 'Psykoterapi' (nr. 1-2/25) recenserades Wånges bok av psykoterapeuten Bengt Hedberg. I överenskommelse med tidskriftens redaktion publiceras den nu även på 'Flytkraft'. Det är en recension i vilken vi får inblick i centrala delar den psykoanalys som ständigt hånas och dödförklaras. Det blir tydligt hur det kommer sig att den psykoanalytiska kunskapstraditionen har ett värde trots att den inte accepteras av dagens vårdorganisationer. Vi får även en inblick i vad bortträngning egentligen är och några tankar om vilka slutsater vi kan dra av händelserna kring Tomas Quick.
Titel: Tjugo psykoanalytiska/psykodynamiska uppsatser
Författare: Tomas Wånge
Förlag: PoD 2024, 321 sidor
I boken Tjugo psykoanalytiska/psykodynamiska uppsatser sammanställer Tomas Wånge de artiklar han publicerat i psykologiska tidskrifter – inte minst i tidskriften Psykoterapi – från 1990 fram till idag. Det omfattande materialet har delats upp i fyra delar; 1) Psykoanalysens idéhistoria 2) Relationell psykoanalys/psykoterapi 3) Kunskapsteori 4) Fallet Thomas Quick. Varje del har flera kapitel, här följt av efterskrifter och sammanfattningar. Recensionen av Brett Kahr: "Hidden stories" (kapitel 4 i del 1) och av Brandchafts teori om patologiska anpassnings-system (kapitel 14 i del 2) har inte publicerats tidigare.
Wånge bjuder inledningsvis på sin egen uppväxt och klassresa. Han började studera sent, utbildade sig till psykolog och psykoterapeut. Därefter har han fördjupat sina kunskaper om hur psykoanalysen har utvecklats samt formulerat sig i artiklar med en önskan att bidra till integrering och vidareutveckling av svensk psykoanalys. Wånges djupa intresse för de olika psykoanalytiska teoribildningarna framkommer tydligt i hans texter som "kryddas" av beskrivningar av företrädarnas personliga liv, den tid och det sammanhang de vuxit upp i. Detta underlättar för läsaren att förstå olika positioneringar i de maktkamper som utspelats över tiden mellan olika fraktioner i den psykoanalytiska rörelsen.
De tre första kapitlen i boken tillägnar Wånge främst Donald Winnicott (1896-1971). Begrepp som lekområde eller mellanområde, holding, impingement (intrång), regression, strofer som "there is no such thing as a baby", "a good enough mother" och meningar som "when I look I am seen and therefore I exist and I can see" är talande. Regressionen kunde bli en naturlig väg till reparation av trauman, vilket dock krävde en stundtals optimal närvaro av terapeuten och ibland ett "hållande" dock utan av "tränga sig på"; Winnicott tycktes i sitt arbete förmedla en sådan närvaro. Hans positiva människosyn och tilltro till människans förmåga att kunna bli arg, sörja, tro på, känna skuld och skam. Denna teori har säkert haft stor betydelse för den relationella vändningen, som började manifesteras omkring 1991, 20 år efter Winnicotts frånfälle.
De flesta är idag överens om, att det har skett en relationell vändning inom psykoanalytisk psykoterapi. Fokus har förskjutits bort från innehållet och mot processen. Med detta punkterades myten om den perfekte övermänsklige, genomanalyserade psykoanalytikern. Samtidigt tycks man ha lyckats med att bevara komplexiteten, paradoxialiteten och motsägelsefullheten. Man avlägsnar sig från binära system i en utveckling mot "det tredje". Man gör ingen distinkt skillnad mellan analys och psykoterapi. Patienten är delaktig och metoden konstrueras på ett nytt unikt sätt för varje psykoterapi. Processen kan metaforiskt liknas vid att tillsammans reda ut en härva på en fiskelina. På ett lekfullt sätt kan man börja dra i olika tåtar och i en trygg och avspänd atmosfär kan oformulerade erfarenheter i en process börja formuleras. En del tåtar kan vara förknippade med starka affekter och bli mer svårupplösta. Terapeuten måste då våga gå till de områden där affekterna är som starkast. De erfarenheter som gjorts kan efterhand komma att organiseras på ett mer begripligt sätt och ur detta skeende kan mening skapas, vilket får anses vara det som psykoanalys/psykoterapi handlar om. Man skulle kunna likna skeendet vid moderns eller faderns förmåga till intoning i det lilla barnets omedelbara, plötsliga till synes obegripliga affekter, men som med intresse, lugn, tålamod och ömsinthet kan tonas in i och efterhand regleras till mer hanterbara nivåer med stärkt självkänsla för båda, när ett större lugn har återerövrats.
Wånge menar, att den relationella psykoterapin arbetar, som framgått ovan, med en större ömsesidighet med fokus på processen. När man utgår från patientens subjektivitet och det samspel som uppstår mellan patient och terapeut, kan terapeuten vara friare att berätta om egna till situationen relevanta erfarenheter (self disclosure). Terapeutens förmåga till affektintoning liksom att kunna improvisera i vissa situationer är viktiga. Den relationella psykoterapin anses vara metodneutral. Terapeuten kan förlita sig på de kunskaper som finns inombords och behovet av att bli uppmärksammad, utageranden, oformulerade erfarenheter och ömsesidiga projektiva identifikationer kan hanteras genom att fokusera sig på att vara så närvarande och tillgänglig för patienten som möjligt med tillåtelse att kunna improvisera. "Vilken tåt skall vi nu dra i" följt av inkännande frågor, ibland klarlägganden, ibland konfrontationer, ibland tolkningar – allt läggs i det mellanområde eller lekområde som utvecklats i upparbetandet av en god arbetsallians. Tillfällen skapas till omprövning av olika uppfattningar, man kan spåra upp, bearbeta och integrera dissocierade erfarenheter. En avstannande utvecklingsprocess kan sättas igång, när affektintoningen kan möjliggöra, att narrativet efterhand förändras. Egen affektreglering stimuleras genom en ökad förståelse för egen historia, vilket innebär att man själv tar större ansvar för sin livssituation, vilket torde vara ett viktigt mål i all psykoterapi.
Wånge beskriver ingående de komplexa och överlappande begreppen dissociation, bortträngning och nachträglichkeit. Med det senare avses, att erfarenheter som otillbörlig beröring i efterhand kan komma att upplevas traumatiskt. När händelsen inträffade kanske den mest registrerades som något underligt. Det kan också handla om att man i efterhand får reda på eget biologiska ursprung eller förekomst av hittills okända halvsyskon. Sådan information kan tidigare ha lagrats passivt, men ny vetskap om faktiska förhållanden kan bli affektivt laddade klargörande insikter, som radikalt kan förändra hur man tolkar sitt livs-sammanhang.
För att tydliggöra skillnader och likheter mellan de sammansatta begreppen bortträngning och dissociation gör Wånge en omfattande jämförelse på sidorna 207-209. Bortträngning gäller material som anses komma inifrån och är mer tillgängligt för medvetandet. Yttre händelser, som orsakar alltför stor påfrestning för psyket, kan istället dissocieras. Winnicott uttryckte det som "en händelse i det förflutna som ännu inte upplevts". Sexuella övergrepp eller andra trauman dissocieras och görs/blir otillgängliga för psyket. De lever sitt eget liv som oformulerade erfarenheter och kan komma att ageras ut i våldsam aggression, promiskuitet, sexuell förnedring, sadism eller skamlöshet. Om sådana erfarenheter efterhand kan fångas upp kan de börja formuleras. Wånges poäng med detta tydliggörande av skillnaderna mellan bortträngning och dissociation är, att dessa kräver olika terapeutiska förfaringssätt. Terapin kan då möjliggöra ett närmande till den individuella historiska eller snarare narrativa sanningen. Med det framväxande minnets hjälp kan man börja formulera vad som inträffat och ta ett större ansvar för det egna livet. Alternativet är att regeras av ett psyke, som vi inte känner till och av krafter som styr oss i blindo, begränsar vår frihet och allvarligt kan sabotera våra nära relationer.
När Freud lanserade förförelseteorin 1897 väckte den stort motstånd. Freud övergav senare denna teori till förmån för teorin om barnsexualiteten. Faktiska sexuella övergrepp reducerades till barnsliga fantasier. Under lång tid ansågs denna teori mer sann än verkligheten. Allteftersom avslöjades detta systematiska förnekande och man började efterhand erkänna och förstå inte bara att sexuella övergrepp förekom såväl inom familjer som ute i samhället utan också den avgörande betydelse sådana erfarenheter har haft för den psykologiska utvecklingen hos de utsatta.
Wånge tar i kapitel 20, del 1 och 2, upp fallet Thomas Quick och belyser därmed också svårigheterna att förstå hur sexuella övergrepp, trauman, mord och obegripliga föräldrabeteenden kan ha ett samband. Det är värdefullt att förstå sådana skeenden – inte minst med utgångspunkt från att teorin om bortträngda minnen och dissocierade erfarenheter blev ifrågasatt av två journalister, Hannes Råstam och Dan Josefsson. Deras fokus var att finna felaktigheter i handläggandet i fallet TQ och därmed avfärda teorin om bortträngda minnen som påhittad. Parallellen till Freuds eget övergivande av förförelseteorin är slående.
Wånge pekar på hur väl det kategoriska avfärdandet av teorin om bortträngda minnen, dissociation och nachträglichkeit mottogs av journalister och allmänheten. Det mest sorgliga är dock, menar Wånge, att skuldfrågan aldrig blev löst – lika litet som skuldfrågorna blev lösta för alla de flickor, pojkar, kvinnor och även män som blivit utsatta för sexuella övergrepp under en lång följd av år – nu aktualiserad med samtyckeslagen
Som en röd tråd genom Wånges artiklar går också ett intresse för idé- och lärdomshistoria. I ett försök att förstå psykoanalysen ur ett mer kunskapsteoretiskt/vetenskapligt perspektiv summerar och utvecklar Wånge i kapitel 16-19 sina funderingar. Kanske kan den utvecklingen sammanfattas i en rörelse från den perfekte genomanalyserade analytikern, som satt inne med alla svaren mot ett skeende där minst två subjekt tillsammans i ett skapande försöker förstå en komplicerad situation. Över tiden har frågan om psykoanalysen skall betraktas som en egen vetenskap framförts, vilket kanske från början var Freuds dröm, innebärande en reduktion av människans psyke till i grunden fysiologi. Men antagandet av ett dynamiskt omedvetet innebar ett tydligt ifrågasättande inte bara av övertron på förnuftets makt utan också av människan som en rationell varelse, som fattar ändamålsenliga beslut. Naturvetenskap och humanvetenskap är väsensskilda. Uppdelningen mellan kropp och själ enligt Descartes innebar under lång tid en uteslutning av känslolivet från den vetenskapliga agendan. Men utöver den objektiva verkligheten finns människans subjektiva och symboliska verklighet, som kommer till uttryck genom hennes sinneserfarenheter, hur dessa tolkas av henne i samspelet med viktiga andra i den kontext hon växer upp i, vilket sammantaget komplicerar frågan om vetenskapligheten. Naturvetenskapen försöker reducera all subjektivitet, vilket här kontrasteras mot människans förmåga att uthärda paradoxer och tvetydigheter. Via sin symboliseringsförmåga kan uppladdade affekter, som ilska, sorg, skuld, skam omvandlas till mer hanterbara psykologiska reaktioner. Genom en djupare förståelse för människans subjektivitet och vad hon varit med om, kan brister i den känslomässiga utvecklingen repareras och trauman avtraumatiseras, skriver Wånge.
Den psykoanalytiska/psykoterapeutiska rörelsen har under mer än 125 år utvecklat olika teorier för att försöka förstå människans psyke. Wånge tar med sig läsaren in i en intressant labyrint av teorier, formade av tidsandan och kryddade med upphovsmännens personologier. Han visar på hur motsättningar innebar sektbildningar. Under lång tid pågick maktkamper mellan olika fraktioner inom den psykoanalytiska rörelsen. Wånge öppnar för möjligheten att vidga förståelseperspektivet över detta komplicerade skeende. Han landar i och framhåller, att en psykoterapi måste utgå från patientens subjektivitet, att vi är helt unika varelser med olika livserfarenheter och att vi har olika sätt att fungera på. Det innebär, att utgångspunkten måste vara att lyssna till patientens berättelse, att människan inte är ett ting som kan objektifieras och att psykoterapeutiska metoder inte kan manualiseras. (Min reflektion: Vem skulle komma på idén att manualisera den tidiga mor-barnrelationen?) Den terapeutiska situationen ger, som nämnts tidigare, möjligheter att spåra upp, bearbeta och integrera bortträngda eller dissocierade erfarenheter. Detta ökar förutsättningarna avsevärt för att en hämmad eller avstannad utvecklingsprocess kan sättas igång.
Wånge visar i sina texter på hur de psykoanalytiska teorierna har utvecklats och alltmer manifesterats i en relationell psykoterapi.
Wånges bok ger oss en möjlighet att förstå de olika teoribildningarnas framväxt, samt hur den relationella vändningen tillvaratog värdet i de olika teorierna och hur nya synsätt utvecklades – en utveckling som fortskrider. Här framhålls också betydelsen av den allians, det vill säga den relation som kan skapas mellan vårdgivare och vårdtagare, som avgörande för en läkande process.