I åtta poddavsnitt har journalisten Johan Cedersjö skildrat antidepressiva läkemedel från olika perspektiv. Nu publicerar Flytkraft en recension av serien, skriven av psykiatern Behroz Dehdari. Han bjuder på generösa reflektioner och tillägg som inte får plats i själva podden. Och någonstans i mitten av texten ställs frågan om det verkligen är ett tecken på att man mår bättre om man inte gråter än om man gråter. Det är intressant läsning för både dem som redan lyssnat på podden och för dem som inte gjort det.
Poddserie: Experimentet: Det sista pillret
Programledare: Johan Cedersjö
Produktion: Tredje statsmakten, Perfekt day media; 2024
I poddserien Det sista pillret får vi följa journalisten Johan Cedersjös resa från det att han bestämmer sig för att börja trappa ned på sina antidepressiva piller till att han tar sin sista tablett. Men samtidigt får vi följa tillblivelsen av dessa preparat, den enorma försäljningssuccén och de förändringar i diagnosmanualen som ligger till grund för hur vi idag tänker om oss själva som antingen friska eller sjuka.
Hårt plågad av panikattacker söker Johan för 10 år sedan sin husläkare och blir insatt på SSRI. Effekten är remarkabel, ångesten försvinner direkt. På sin första dejt med Hannah, som sedan blir hans partner, övertalar han henne att också börja medicinera. Recepten förnyas sedan slentrianmässigt, till synes under förevändningen att Johan har en kemisk obalans i hjärnan som dessa piller rättar till. Johan tar dock del av forskning som visar att detta nog inte stämmer och idén till podden är född.
Prozac eller placebo?
I andra avsnittet får vi höra ingen mindre än nobelpristagaren Arvid Carlsson, dopaminets upptäckare. Carlsson hade blivit engagerad av ett läkemedelsbolag i framställandet av en ny antidepressiv medicin, kallad Zelmid. Hans varningar om att avvakta med lanseringen föll dock för döva öron och läkemedlet fick sedan dras in på grund av biverkningar. Istället tog ett annat preparat marknaden med storm, Prozac (i Sverige mer känt under namnet Fluoxetin). I tredje avsnittet intervjuas Peter Kramer, författaren till försäljningssuccén Listening to Prozac. Kramer noterar på 90-talet att hans patienter som lider av ångest och nedstämdhet och som han försökt hjälpa med psykoanalytisk terapi ganska fort blir påtagligt bättre av den nya medicinen. Det är naturligtvis spektakulärt och han får åka land och rike runt och berätta om sina erfarenheter. En av mänsklighetens stora farsoter verkar ha fått sin bekämpare och Prozac kommer att bli en av de bäst säljande medicinerna någonsin.
I nästa avsnitt får vi lyssna på Irving Kirsch, professor i psykologi. När han undersökte hur stor del av den antidepressiva effekten som beror på placebo förväntade han sig att andelen skulle vara liten. Chockad insåg han att den var betydande. I en artikel med titeln Listening to Prozac but hearing placebo, en blinkning till Kramer, skriver Kirsch med en kollega att uppemot 75% av behandlingseffekten kan hänföras till placebo. Nu blir det Kirschs tur att åka runt i tv-sofforna. Kritiken mot Kramer är uppenbar. Den senare menar att Kirsch missat en viktig aspekt, nämligen att i studierna blir alla deltagare uppmärksammade och väl behandlade, inte sällan på ett sätt som de tidigare inte blivit av “myndighetspersoner” eller andra med auktoritet. Vidare att många av deltagarna tillhör den lägre socioekonomiska klassen som ofta farit illa på ett eller annat sätt och att omhändertagandet de får därför blir extra starkt. Vad han verkar mena är att för en typisk patient ur medelklassen skulle alltså placeboeffekten inte slå ut lika starkt. Studier har påvisat en stark korrelation mellan lågt socioekonomiskt status och förekomst av psykisk ohälsa. Det förblir däremot lite oklart vad Kramer drar för slutsatser av denna observation. Ska vi alltså behandla fattigdom och diskriminering med piller?
Bygger kritiken på felaktig mätning?
Forskaren Fredrik Hieronymus som intervjuas härnäst har en annan ingång. I flera artiklar har han och kollegor undersökt huruvida den lilla skillnaden mellan placebo och antidepressiv medicinering beror på skattningsskalan som används, i regel en som heter HAM-D (Hamilton Depression Rating Scale for Depression). Hieronymus hävdar att den är illa konstruerad för att mäta förbättring i måendet då den mäter många saker som kan uppstå som biverkningar av medicinen. Om man istället bara mäter ett fåtal frågor på skalan, så kallade items, eller rentav bara ett, det som handlar om, nedstämdhet, fås en betydligt större skillnad mellan placebo och antidepressiva.
Avsnittet slutar där, lite hängande i luften. Här får man naturligtvis komma ihåg formatet och tilltalet. Det är en i bästa mening populärvetenskaplig redogörelse för ett extremt komplicerat fenomen, allt går inte att få med på 8 avsnitt. Men själv hade jag gärna velat fråga Hieronymus om han anser att skillnaden på under 0,5 poäng på frågan om nedstämdhet är kliniskt meningsfull. Det finns nämligen tre problem med det påståendet.
Reflektioner kring mätning
För det första är det tveksamt om man överhuvudtaget kan presentera data på det här sättet. Vad man använt är en sk Likert-skala. Den mäter attityder hos respondenten: om man svarat att man känner sig nedstämd men inte gråter får man ett poäng. Om man dessutom gråter ibland får man två poäng och om man gråter ofta får man tre poäng. En skillnad på ett halvt poäng ligger alltså mitt emellan vart och ett av dessa steg. Frågan är alltså: är det ett lika stort steg mellan ett och två, som mellan två och tre? Skillnaden blir tydlig om vi jämför med en intervallskala, till exempel Celsiusskalan. Där är steget lika stort mellan 15 och 20 grader celsius som det mellan 50 och 55 grader. Det behövs tex lika mycket energi för att värma vatten fem grader oavsett starttemperatur. Vidare är parametrar som medel- och medianvärden förståeliga. Men det råder stor oenighet om dessa går att använda för Likert-skalor.
För det andra är det högst tveksamt om man överhuvudtaget kan använda sig av numeriska värden för att studera subjektiva fenomen. Säg att jag vill undersöka hur långt ett bord är. Jag använder då en tumstock. Om du nu vill kontrollera längden kan du använda tumstocken igen, eller en annan tumstock. Tanken är att dessa två tumstockar är identiska när det kommer till att användas för mätningar av längd. Vi är också överens om hur vi ska använda dem. Men så är inte fallet när något så diffust som “grundstämning” ska mätas. Det går inte att mäta med säkerhet om jag är mindre nedstämd idag än jag var igår. Det beror på en mängd faktorer, till exempel på vem som frågar eller vad som hände precis innan jag fick frågan. I ett experiment fick deltagare skatta hur bra de hade mått de senaste dagarna. I vissa av formulären hade forskarna stoppat in ett mynt av obetydligt värde. De som hade fått myntet skattade att de mådde bättre än de som inte hade fått ett mynt. I en annan studie frågade man deltagare efter en avslutad studie som enligt den använda skattningsskalan inte längre var deprimerade om de kände sig meningsfullt förbättrade. Hälften svarade nej.
För det tredje är det oklart om det är att föredra att känna sig nedstämd men inte kunna gråta än att känna sig lika nedstämd men inte kunna göra det. Mår jag bättre för att jag inte kan gråta? Antidepressiva orsakar hos många en emotionell avtrubbning och många, inklusive Johan, berättar att det i princip varit omöjligt att gråta, även om man hade velat.
STAR*D nämns inte i podden
Något annat som inte hanns med i podden är den berömda STAR-D-studien. Ett stort problem för de studier om antidepressivas effektivitet har varit att de haft strikta inklusions- och exklusionskriterier. Syftet har varit att studera “ren” depression eller “ren” social fobi, dvs patienter som helst bara har en enda diagnos och vanligtvis inte missbrukar eller besväras av självmordstankar. Samtidigt har man funnit att detta tillvägagångssätt exkluderar majoriteten av patienterna i verkliga livet. För att adressera detta påbörjades i början av millenniet en stor naturalistisk studie som fick namnet STAR*D. Naturalistisk innebär att studien ämnar undersöka hur det går “på riktigt”. I studien fanns fyra steg och artikelförfattarna skrev 2006 att cirka 70% av alla som fullföljde de fyra stegen hade blivit av med sin depression. Denna siffra har blivit allmänt accepterad och använts som bevis för de antidepressiva preparatens effektivitet. 2010 publicerade dock Pigott med kollegor en analys av studien, efter att tagit del av studieprotokollet, och fann ett helt annat resultat: hade protokollet verkligen följts hade endast 38 % tillfrisknat, en betydligt lägre siffra. Den går att jämföra med den spontana läkningsfrekvensen. Vidare fann man att endast 3% av alla patienter som deltagit i studien blev av med sin depression samt att detta höll i sig vid ettårskontrollen. Resterande 97% hade alltså antingen inte blivit förbättrade, blivit förbättrade men sedan återigen försämrats i sitt mående eller så hade de hoppat av studien. Artikelförfattarna har försvarat sina siffror, och angivit argument för att frångå protokollet. Argument som tycks mig svårförståeliga. Däremot ska de ska ha sagt att andelen som mår bra efter ett år, det vill säga 3%, “inte är inkompatibel med våra data”. Efter ett år kan man alltså bara påstå att 3% mår bra. Jag undrar vad Socialstyrelsen säger om detta.
I Sverige har STAR*D de senaste dagarna uppmärksammats i en artikel i Läkartidningen samt av Mad in Sweden i en översättning av en utförlig genomgång av studien och Pigotts senare analyser. Dencker skrev om detta för två år sedan i en ledare här på Flytkraft.
Bonusavsnitt
I ett bonusavsnitt till Experimentet: Det sista pillret intervjuas professor Tomas Furmark som redogör för en intressant studie som inte fått den uppmärksamhet den förtjänar. I denna studie delade man in deltagare med social fobi i två grupper. Ena gruppen fick veta att de skulle få ett SSRI som visat sig vara verksamt vid tillståndet, andra gruppen fick veta att de skulle så kallad aktiv placebo, dvs sockerpiller som innehöll en substans som rimligen inte kan förbättra tillståndet man vill undersöka, men som kan ge snarlika biverkningar. I denna senare grupp blev knappt en femtedel förbättrade, något som kan förklaras med spontanförloppet, men i gruppen som fick veta att de fick SSRI blev hela hälften tydligt förbättrade. Sanningen var dock att bägge grupper fick exakt samma preparat!
Åter till podden
I ett femte avsnitt studeras den psykiatriska diagnostiska manualen, DSM. Marie Åsberg och Jörgen Herlofson som var involverade i översättningsarbetet kommer till tals. De uppger att de initialt kände sig sporrade, äntligen ett dokument som kunde hjälpa psykiatrin att få lite ordning i diagnostiken. Innan DSM-III hade stark kritik riktats från olika håll mot psykiatrin och den så kallade antipsykiatriska vågen var stark. Även många psykiatriker var missnöjda med diagnosmanualen. DSM-III skulle rensa i oredan och erbjuda tydliga kriterier för varje diagnos. Vad som däremot hände inom kort var att man upptäckte att patienterna inte alls fick bara en diagnos, utan ofta flera. Detta började nu kallas för samsjuklighet. Att diagnoserna bara var en beskrivning, ett verktyg för intern kommunikation, glömdes nu helt bort och det som kallas för reifikation påbörjades: betraktandet av människor eller abstrakta begrepp som om de vore ting. Istället för beskrivning av ett antal symtom börjar diagnoserna representera sjukdomar i hjärnan.
Sydkorea sticker ut
I det sjätte avsnittet av podden får vi följa med till Sydkorea, ett land som på kort tid gjort en oerhörd ekonomisk upprustning. Trots detta har man ett av de högsta suicidtalen i världen. Vad beror detta på? Den enorma ekonomiska uppgången har kommit till ett högt pris: sydkoreanerna drillas till högsta möjliga effektivitet och enorm konkurrens från späd ålder. När prestation är det enda som räknas försvinner spontanitet, lust och glädje. Eller har de höga suicidtalen att göra med att Sydkorea hittills tagit avstånd från den västerländska psykiatrin?
Ett spännande fall presenteras. En man bränner en dag ned ett av Sydkoreas allra heligaste byggnader. Anledningen sägs vara att han blivit arg på regeringen över en förhållandevis liten sak. Spontant förs tankarna till att han måste vara “psykiskt sjuk”, hur kan man annars förklara en sådan oerhörd händelse? I Sydkorea förklarades det med att han drabbats av “eldsjukan”. Ett tillstånd av ilska som slår ut ens normala fungerande och till varje pris måste få utlopp på något sätt. Ett tillstånd som varje sydkorean verkar ha någon form av relation till, och som, om jag förstod det hela rätt, till stor del har att göra med att de upprepade gånger genom historien blivit ockuperade och förtryckta av främmande makt.
Vad händer om man slutar med sina antidepressiva?
I sjunde avsnittet avhandlas nedtrappning och Johan besöker en grupp på Island som tror på en extremt långsam nedtrappning och använder precisionsvågar för att minska med enstaka milligram åt gången. Undertecknad intervjuas och presenterar den hyperbola kurvan för förhållandet mellan dos och påverkan på receptorerna. Enligt denna finns det anledning att minska med mindre och mindre steg vid varje steg. Detta är något vi inte tidigare förstod utan regelmässigt avfärdade patienternas besvär som antingen “hitte-på” eller att “sjukdomen” (vilken då?) hade återkommit. I regel med stark rekommendation att återigen höja dosen. Flera forskare har hävdat att de studier som ligger till grund för nuvarande rekommendation att stå på antidepressiva i minst 6 månader och i många fall i flera år alla lider av förväxlingen mellan utsättningssymtom och återfall. Om den kritiken stämmer skakas hela grundvalen för det vi tror om depression. Från att ha ansetts vara ett sällsynt tillstånd som är självläkande säger vi numera att det är en kronisk och svårbehandlad sjukdom. Tänk om det är våra mediciner eller i alla fall vårt synsätt som är boven?
Jag nämner även risken för att övervärdera hur besvärligt det kan bli att trappa ned, vilket ju kan få kontraproduktiva följder: många kan bli onödigt rädda för att trappa ned ett preparat som de inte behöver. Vidare att så kallade noceboeffekter (motsatsen till placebo) kan inträffa: är man övertygad om att det blir oerhört jobbigt att trappa ned kommer det troligen bli det också. Och ägnar man mycket tid åt att förbereda och tänka på vilken dos man tar upptar detta stor del av ens tankeverksamhet. Detta betyder naturligtvis inte att vi läkare ska återgå till den bagatelliserande inställning vi ofta tidigare hade.
Det sista pillret i det sista avsnittet
Slutligen i sista avsnittet har Johan helt slutat med antidepressiva. Han har lyckligtvis knappt upplevt några utsättningssymtom alls - men så har han ju också trappat ned betydligt långsammare än vad som förr rekommenderades. Han pratar med sin mor som också verkar haft sin beskärda del av ångest, och som äter samma medicin han stod på. Han reflekterar mer över vem han blivit som människa med tabletterna, och vem han nu är utan dem. Han och Hannah noterar att han blivit “blödigare” och mer förmögen och intresserad av att stanna kvar i känslor av obehag och utforska dem. Just det som han för 10 år sedan ville bort ifrån. Är det alltså det som tabletterna gör för oss, hjälper oss att fly? Vill vi det?